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上 消 化 道 大 量 出 血 定义 指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血 大量出血指在短期内失血量超出1000ml或循环血容量的20％ 主要表现为呕血和（或）黑便，常伴血容量减少引起的急性周围循环衰竭 病 因 临床上最常见的病因有： 消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜损害 胃癌 食管贲门粘膜撕裂综合症 一、胃肠道疾病：食管疾病 胃十二指肠疾病 二、门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病 三、上胃肠道邻近器官或组织的疾病 四、全身性疾病：血管性疾病 血液病 尿毒症 结缔组织病 急性感染 应激性溃疡 急性胃粘膜损害 临床表现 呕血与黑粪 特征性表现： 呕血多呈棕褐色，咖啡渣样，是血液经胃酸作用形成正铁血红素所致 黑粪呈柏油样，粘稠而发亮，是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致 呕吐物及黑便隐血试验呈强阳性 失血性周围循环衰竭 表现为：头昏、心悸、乏力、晕厥、口渴、肢冷、HR↑、BP↓ 休克状态：烦燥、神志不清、面色苍白、四肢湿冷、唇绀、呼吸急促，BP80mmHg，HR120次／分，尿量↓ 血象变化――贫血 早期血液浓缩，贫血不明显，3h后，血液稀释，表现正细胞型正色素性贫血 骨髓代偿性增生出现暂时性大细胞性贫血 出血24h内网织红细胞↑ 大出血后2－5小时，血WBC达10－20x10^9/L 发热 低热 氮质血症 肠性氮质血症是由于尤其是血液进入肠道，其蛋白质产物被吸收所致 若＞3天，BUN ↑ 表示再出血或出血未止 若出血控制，血容量纠正，仍少尿，提示肾衰 诊断 上消化道大量出血诊断的确立 依据：呕血，黑便，失血性周围循环衰竭的临床表现，隐血试验强阳性，血红蛋白浓度↓，红细胞计数↓，血细胞比容↓ 早期识别：直肠指检 排除消化道以外的出血因素 出血量的估计  出血量 5-10ml 大便OB(+) 出血量50-100ml 表现黑便 胃内积血量250-300ml 引起呕血 出血量 400-500ml 出现全身症状? 短期出血量 1000ml 出现周围循环衰 竭表现 出血是否停止的判断 出血的病因诊断 临床与实验室检查提供的线索 ①消化性溃疡：慢性，周期性，节律性上腹痛 ②急性胃粘膜损害：服用NSAIN，酗酒，应激 ③食管胃底静脉曲张破裂出血：有病毒性肝炎史，血吸虫病及慢性酒精中毒史 ④胃癌：中年以上患者近期出现上腹痛，伴厌食，消瘦 胃镜检查（首选） 急诊胃镜检查：指在出血后24－48h内进行的检查 X线钡餐检查 在出血停止和病情稳定数天后进行 其它检查 治疗 治疗首先进行抗休克，补充血容量治疗 一般急救措施 平卧，侧头，吸氧，禁食 观察神志、生命体征，测HR，BP，R，尿量， 积极补充血容量  配血，建立有效静脉输液通路，补足血容量 紧急输血指征 ①体位改变出现晕厥：BP↓，HR↑ ②收缩压90mmHg或较基础血压下降25％ ③Hb7g/L或血细胞比容25% 止血措施 食管胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施 1.药物止血： 血管加压素 垂体后叶素 合用硝酸甘油以减少其副反应 禁忌症：冠心病 生长抑素 14肽天然生长抑素： 首剂250ug静注 250ug/h ivgtt 维持? 8肽生长抑素同类物奥曲肽：首剂100ug静注 25-50ug/h ivgtt 维持 2.气囊