手术故事-修复脊髓空洞“感觉分离”.pdf

手手术术故故事事-修修复复脊脊髓髓空空洞洞的的“感感觉觉分分离离” 　　2015年2月11日，是北方小年，对于来自长春的姑 小马而言，今天没有喜悦， 只有惶恐和忐忑不安。她的手术安排在今天 　　25年的“感觉分离” 　　从出生开始，她给父母的印象就是特别的乖，打针也不哭，磕碰摔跤也不闹，虽 然是个女孩子，但总是给人一股男孩子的英气。自己也没觉得有什么不对劲的地方。 直到24岁的那一次严重的外伤，膝关节交叉韧带断裂。在医院进行术前常规检查时， 医生发现她对痛觉特别不敏感，但是触觉却正常。在接下来的核磁检查发现个严重的 问题。小马的颈椎脊髓内重度积水，也就是我们说的“脊髓空洞症”。而这还不是全 部，小脑扁桃体离开了正常的位置，进入到颈椎管内，进而压迫颈椎管最上部的神经 组织，这也就是我们所说的“小脑扁桃体下疝畸形”，又叫Chiari畸形。其实，简单地说 就是，小马的这种对痛觉不敏感而触觉正常的现象，我们称之为“感觉分离”，这正是 脊髓空洞症典型的症状。已经成长了25年，也不影响工作、生活，该不该治？父母和 刚结婚的老公辗转长春、北京多家大医院，详细咨询了很多个大牌专家，知道了如果 不治，可能会使病情继续发展，最终可能会导致肌肉萎缩、行走困难等等，生活难以 自理，更别说工作了。这是一种先天性疾病，是因后颅凹中线脑结构在胚胎期中的发 育异常，小脑扁桃体向下延伸，或和延髓下部甚至Ⅳ脑室，经枕大孔突入颈椎管的一 种先天性发育异常。而脊髓空洞症就是脊髓的一种慢性、进行性的病变。病因不十分 清楚，其病变特点是脊髓 （主要是灰质）内形成管状空腔以及胶质 （非神经细胞）增 生。常好发于颈部脊髓。 　　 　　谁来治？ 　　可是把女儿交给谁去治？对于独生女儿的家庭来说，选择是艰难的，这是不能有 任何后悔的选择。反复比对，亲戚朋友推荐，历经一年，最终找到了神经外科顾建文 教授。再大牌的专家也是历经磨难成长起来的。面对着这个病例，顾建文教授认为治 疗的难度很大。首先，需要详细评估寰枢关节的稳定性；其次，小脑扁桃体下疝和脊 髓空洞是否存在因果关系；最后，怎样才能一次性解决好所有的难题，使患者获大 利、少遭罪。其实，直至目前，这些问题也仍是国际性难题。术前安排了详细的检 查：颈椎过伸、过屈拍摄X线以了解寰枢关节的稳定性；颅颈交界区CT三维重建以进 一步了解稳定性以及观察是否还存在其他发育畸形。通过评估认为手术不影响颈椎的 稳定性。 　　最终，顾建文教授决定了手术方案：后颅窝扩大+枕大池重建+小脑扁桃体部分切 除+脊髓空洞分流。四种类型的手术同时完成，难度可想而知。 　　 　　明知山有虎，偏向虎山行 　　北方小年这一天，上午9：30手术开始。 　　1、释放物理空间 　　第一个手术：用咬骨钳打开了狭小的后颅窝和椎体骨质，开放了禁锢的物理空 间。 　　2、切除脑内的“阑尾” 　　第二个手术：打开硬脑膜后，即可看见小脑扁桃体疝入至枕骨大孔下缘，紧紧地 挤压着非常非常重要的神经组织。而这部分组织已经成为脑内的“阑尾”，完全成了无 用的组织。手术顺利地切除了部分无用的小脑扁桃体组织，并使其回缩至正常位置 （枕骨大孔上）。这只是第一步。接下来要探查四脑室出口和脊髓中央管开口，因为 这也可能是脊髓空洞形成的原因。探查发现，果然这两个开口被增厚的蛛网膜紧 紧地锁死。接下来就是小心翼翼的分离，打通水流渠道。 　　3、打通瘀滞的脊髓“堰塞湖” 　　第三个手术：探查发现，脊髓最膨隆的位置是从第3颈椎平面开始。原本有着美 丽皱褶的脊髓表面，已经被积水鼓胀得光滑无比。有时，光滑也不一定是好事。就像 堰塞湖是由地震活动引起山崩滑坡体等堵截河谷或河床后贮水而形成的湖泊。堰塞湖 的形成有四个过程，一是原有的水系；二是原有水系被堵塞物堵住。三是河谷、河床 被堵塞后，流水聚集并且往四周漫溢。四是储水到一定程度便形成堰塞湖。堰塞湖一 旦决口会对下游形成洪峰，处置不当会引发重大灾害。同样脊髓内积满了水以后，脊 髓的功能就逐渐丧失殆尽。手术正是希望打通这脊髓的“堰塞湖”。 　　 　　切开脊髓背侧、放置分流管，这是一个极为精细、轻柔的活儿，因为这个位置太 为重要了，任何一点点差池的结果都可能是灾难性的。切口的长度仅为2-3mm，分流 管细软得像头发丝一般。而且，还有一个很重的程序。由于这个病人的脊髓空洞并不 是一个整体，而是分割了若干个间隔，所以这个重要的操作就是要利用细如发丝的分 流管打通分隔。这越来越像武侠小说的情节了，可事实却如此。 　　 　　4、给脊髓安放一张大床 　　第四个手术：枕大池重建。利用人工硬脑膜扩大枕大池，以进一步减轻压力并提