糖尿病神经病变的诊断及治疗.doc

糖尿病神经病变的诊断与治疗 第二炮兵总医院内分泌科 胡晓强 神经系统是人体一个复杂而重要的系统之一，糖尿病神经病变也是比较复杂，比较困扰患者的疾病。那么什么是糖尿病神经病变呢？简而言之就是糖尿病所导致的神经病变，或者更确切的说法是在排除其他原因所导致的神经病变的情况下而患者有糖尿病，这时候才可以诊断糖尿病性神经病变。 糖尿病神经病变的分类大概可以分成这样几类：一是局部神经病变；二是弥漫性多神经病变；第三糖尿病性自主神经病变。其实在这个类别还可以再加上一条，再加一类叫做亚临床糖尿病神经病变。 糖尿病神经病变它以周围神经最为常见，通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展比较缓慢。糖尿病神经病变比较常见的一个就叫糖尿病性周围神经病变，也叫远端对称性多神经病变。它因为诊断标准不同，糖尿病神经病变的发生率的报道并一样。若以周围神经传导速度或者临床判断，糖尿病性多发神经病变几乎可以占到糖尿病患者的47%到91%。 糖尿病诊断后的十年内经常有明显的糖尿病神经病变的发生，它发生率和病程和检查手段都有关系。几乎有将近60%到90%的病人通常神经功能的详细检查，均有不同程度的神经病变，但是其中有40%到50%的病人的没有症状。吸烟、年龄大于或者等于40岁以及血糖控制差的糖尿病病人中神经病变的发生率更高。高血糖导致神经病变的机制比较复杂，但是有一点比较明确的是良好的血糖控制可以延缓本病的发生和进展。 糖尿病神经病变的病因是什么呢？目前在这方面有很多的研究，但是并没有完全搞清楚，认为是一个多因素所导致，目前认为是以下一些因素共同作用导致了糖尿病性神经病变，其中包括血管功能的障碍、代谢紊乱、氧化应激、神经营养因子缺乏等等。 糖尿病神经病变有什么特点呢？它有下述一些特点。它累及部位比较广泛，从中枢以至周围神经系统都可以累及。它是致残和生活质量下降的最常见原因。糖尿病神经病变可以和糖尿病同时发生，也可以为糖尿病的首发症状，或者在糖尿病控制良好的情况下出现。关于糖尿病的病程和糖尿病神经并发症的关系一直存在争议。对称性感觉运动性多发性周围神经病变是1型和2型糖尿病最常见的并发症和就诊的主要原因之一。糖尿病神经病变可导致反复的感染，难愈合的溃疡和足趾或者足的截肢，美国大概每平均10分钟就有一个人截肢，其截肢的重要原因之一就是糖尿病神经病变。 糖尿病性神经病变的病理改变如何呢？它比较常见的一个是节段性脱髓鞘，还有一个是轴突变性。这个节段性脱髓鞘是糖尿病神经病变的病理改变，它只是典型的病理表现。还有很多复杂的病理表现，在这里不详述了，其比较常见的就是表现为脱髓鞘。 下面我们一起讨论一下糖尿病神经病变的临床表现。先说局部神经病变，它又称为单神经炎，它一般起病比较突然，伴有疼痛，主要与营养神经的血管阻塞的有关。它可以累及动眼神经、外展神经、面神经等颅神经，出现眼睑下垂、复视、斜视。如果累及桡神经、股神经、大腿外侧皮神经、腓神经、足跖正中与外侧神经，可以出现皮肤疼痛、麻木、感觉减退甚至感觉消失。如果累及单根迷走神经、坐骨神经，可导致腰痛、腿痛、胃痉挛、胃疼痛、胃蠕动等功能障碍。 如果导致动眼神经麻痹，患者可以出现单侧的眼睑下垂，比较常见于老年人。 如果累及面神经麻痹，可以出现口角的歪斜。 弥漫性多神经病变的表现如何呢？如果是远端对称性多神经病变有下述表现。可以是痛性神经病变，它疼痛剧烈，多见于下肢。除电生理检查可发现异常外，一般没有阳性的体征。周围感觉神经病变它表现为共济失调、走路不稳，像踩棉花一样，甚至远端可以有蚂蚁爬的感觉或者戴手套、袜套一样的感觉。如果是周围运动神经病变可以导致手指、足趾之间小肌群的萎缩无力。 如果是手肌萎缩可以表现为整个手的指骨间的肌肉萎缩。 还有一类重要的糖尿病神经病变就是糖尿病性自主神经病变，它起病比较潜伏、缓慢，在糖尿病确诊一年内就可以发现。因累及多个系统，故临床表现可以多种多样。它可以累及心血管系统，表现为心血管系统的自主神经病变，还有消化系统的自主神经病变，或者泌尿生殖系统的自主神经病变，还有汗腺和周围血管，还有瞳孔，另外还影响代谢。 概述一下临床表现，就可以分为三条。一，感觉神经损伤引起的障碍；运动神经损伤引起的障碍；还有一个自主神经损伤引起的障碍。 先说这个感觉神经损伤引起的障碍。感觉神经损伤导致感觉障碍，感觉障碍的程度与受累神经纤维的大小有关。细纤维受累为主就是以疼痛和感觉异常为主要症状，疼痛异常表现为钝痛或者烧灼痛或者刺痛或者刀割样痛或者撕裂痛或者压缩痛或者痉挛性疼痛，多在晚间加剧，经常影响患者入睡。感觉异常表现为什么呢？寒冷、发麻、发木、肿胀感，好像穿小鞋子的紧缩感以及烧灼感。如果是粗纤维受累为主呢主要影响足位置觉与振动觉。表现为走路与站立不稳，特别是在光线不佳的环境条件下，或者闭目时更为明显，也称为感