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個案資料表 填寫人姓名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　身份證字號： 與兒童關係：　　　 　　 病歷號：　　　　　　　　 填寫日期：　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 一、是誰建議小朋友接受檢查？ □早療通報轉介中心 □家長 □親友 □醫療單位　□社政單位　□教育單位　□其他 個案基本資料 兒童姓名：　　　　　　　 ?性別﹕□男 □ 女 出生日期﹕ 年 月 日 戶籍地址： 市 區 路(街)　　段 巷 弄 號 樓之 現在住所：□同上 聯絡電話： 手 機： 　　　　 自小養育狀況： (1) 自　 歲 月到 歲 月，由 　 照顧；照顧者使用語言 (2) 自 歲 月到 歲 月，由 　 照