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个人服务计划定期审阅

DEVELOPMENTAL DISABILITIES ADMINISTRATION 个人服务计划定期审阅 Periodic Review of Individual Service Plan (RCW 74.13.350) 听证/复审类别 儿童 / 青少年发展残障患者的持续离家安置 听证/复审日期与时间 报告日期 报告期 至 身份识别情况 儿童姓名 出生日期 年龄 个案号码 安置地点 族裔(请勾选所有适用选项) 非洲裔美国人 美国本土印地安人 白人 亚裔 西班牙裔 其它族裔 根据日期为 的个人服务与安全计划(ISSP)最初报告书之附件A ,该名儿童为美国本土印地安人。 是 否 (如果该名儿童不是美国本土印地安人,则可从随后的报告书中删除附件A。) 安置类别 原先复审听证之日期 该名儿童当前的法定身份 自愿安置 对儿童有监护权者: 母亲 父亲 父母双方 其他 有关的主要当事人 母亲姓名 电话号码 母亲地址 城市 州 邮政编码 母亲之律师的姓名 电话号码 母亲之律师的地址 城市 州 邮政编码 父亲姓名 电话号码 父亲的地址 城市 州 邮政编码 父亲之律师的姓名(若与以上姓名不同,则请填写) 电话号码 父亲之律师的地址(若与以上地址不同,则请填写) 城市 州 邮政编码 诉讼监护人姓名 电话号码 诉讼监护人地址 城市 州 邮政编码 发展残障服务管理处社会工作人员姓名 电话号码 发展残障服务管理处社会工作人员地址 城市 州 邮政编码 首席助理检察官姓名 文件分发如下:正本 -

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