儿童调查表2011.pdf

中国健康与营养调查 2011年儿童调查表 (0 －17.99 岁的所有儿童 ) 调查省 21 辽宁 23 黑龙江 32 江苏 37 山东 41 河南 42 湖北 □□T1 (区/市): 43 湖南 45 广 西 52 贵州 11 北京 31 上海 55 重庆 城市点: 1 农村点: 2 □T2 城市: __________ 县: ___________ □T3 1 第一城市 1 第一县 （区） 2 第二城市 2 第二县 （区） 3 第三区 3 第三县 （区） 4 第四区 4 第四县 （区） 居委会: _____________ 村（县城）: ___________ □□T4 01 第一(城市)居委会 01 县城居委会（第一居委会） 02 第二(城市)居委会 02 第一村（第二居委会） 03 第三郊区村(居委会) 03 第二村（第一村） 04 第四郊区村(居委会) 04 第三村（第二村） 05 第五（城市）居委会 05 县城居委会 06 第六（城市）居委会 06 第四村 07 第七郊区村(居委会) 07 第五村 08 第八郊区村(居委会) 08 第六村 09 第九（城市）居委会 09 县城居委会 10 第十（城市）居委会 10 第七村 11 第十一郊区村(居委会) 11 第八村 12 第十二郊区村(居委会) 12 第九村 调查户编号 : __________ □□□T5 儿童姓名: ___________ 行号: ___________ □□□A1 主要被调查者姓名: ___________ 行号: ___________ □□□T6a 联系电话： 调查日期: ____年 _____ 月 ____ 日 □□□□□□□□T7 完成质量情况：1 好 2 中 3 差 □CO 调查员姓名: _________ 编号: __________ □□T6c 负责人签名 : _________ 编号 : _______