066肾上腺病麻醉.docVIP

第66章 肾上腺病病人手术的麻醉 第1节 麻醉、手术对肾上腺皮质功能的影响 皮质醇是对激惹最敏感的激素，即使术前的不安和焦虑均会引起皮质醇分泌增加。有研究证明手术当日晨，血中皮质醇浓度很高。常用的术前药如镇静药巴比妥类或苯二氮卓类、镇痛药吗啡或哌替啶等有助于降低皮质醇的分泌。 乙醚麻醉使皮质醇浓度增加，吸入30分钟后，血浆皮质醇浓度从 15.6ug/dl-24.1ug/dl。单独使用氧化亚氮也使健康人体内皮质醇浓度增高， 而其它常用吸入麻醉药中，安氟醚、异氟醚均对肾上腺皮质功能有一定抑制作用，可抑制皮质醇分泌增加。常用静脉麻醉药如氟哌啶、芬太尼、安泰酮对肾上腺皮质功能影响不大。但氯氨酮、γ－羟基丁酸钠可使血浆内皮质醇浓度增高。 低温情况下，垂体－肾上腺皮质应激反应受到抑制，皮质醇分泌降低。采用椎管内麻醉时，肾上腺皮质功能变化不大，血浆内皮质醇及醛固酮均无明显变化。不同麻醉用药配方对血浆皮质醇的影响不同，例如氟哌利多0.15mg/kg、 芬太尼3ug/kg与氧化亚氮合用麻醉45分钟后，追加芬太尼5ug/kg，血浆皮质醇变化不大，但氟哌利多0.15mg/kg、喷他佐辛1mg/kg与氧化亚氮并用时血浆皮质醇明显增加，由12.3ug/dl上升到20.1ug/dl。 手术创伤是比麻醉更严重的刺激，特别是一些重大的手术和广泛的烧伤等可引起显著的内分泌反应。由于垂体的促肾上腺皮质激素分泌增加，皮质醇、醛固酮及抗利尿激素均可增加。手术过程中的皮质醇分泌增加可持续至术后数日，其升高程度与持续时间主要取决于手术创伤的大小。术中低血压，肾上腺皮质激素的分泌增加，血浆皮质醇可增加1.5倍。低血容量，低血压时，肾动脉收缩， 促使肾小球旁细胞释放肾素，通过血管紧张素促使醛固酮浓度增高，低血压情况改善后，醛固酮又恢复至低血压前水平。术中缺氧或有二氧化碳蓄积时，垂体分泌的促肾上腺皮质激素使血浆皮质醇浓度增高，但重度低氧血症时，皮质醇分泌反而被抑制。 第2节 麻醉、手术对交感－肾上腺髓质功能的影响 术前用药中，吩噻嗪类在短期使用时对肾上腺髓质具有α肾上腺素能受体阻滞作用。氯丙嗪对儿茶酚胺有一定的抑制作用，但在作为冬眠合剂使用时作用最明显。氟哌利多等也有轻度的α肾上腺素能受体阻滞作用。静脉注射吗啡0.2mg/kg，血浆肾上腺素浓度增高，去甲肾上腺素有下降趋势。术前使用哌替啶2mg/kg时，血浆中儿茶酚胺浓度没有升高，也有人认为略有升高。但经静脉使用镇痛新1.2mg/kg 后5分钟，血浆儿茶酚胺浓度升高70%。术前使用阿托品及东莨菪碱， 尿中儿茶酚胺代谢产物没有变化。有人报导使用阿托品可使血浆儿茶酚胺增高。 吸入麻醉药乙醚使儿茶酚胺增高，其中主要是去甲肾上腺素。氟烷、甲氧氟烷及氧化亚氮对血浆儿茶酚胺浓度影响不大。氟哌啶、镇痛新、硫贲妥钠麻醉时肾上腺素及去甲肾上腺素浓度变化不大。使用氯氨酮时可见血浆儿茶酚胺增加。有人观察到静脉注射氯氨酮2mg/kg和琥珀酰胆碱1mg/kg后2分钟儿茶酚胺增加50%以上。氟哌利多与氧化亚氮麻醉下儿茶酚胺增高，而在加用喷他佐辛时血浆儿茶酚胺无明显增高。椎管内麻醉对儿茶酚胺的影响较小。 手术中低温可导致血浆儿茶酚胺的变化，随体温下降到32°C 时儿茶酚胺水平增高，当进一步降低至24°C时儿茶酚胺恢复到基础水平。 体外循环后肾上腺素血中浓度平均增高3.35ug/L，去甲肾上腺素增高1.93ug/L。手术本身的刺激强度也是儿茶酚胺水平变化的重要因素，有人报导在硬膜外麻醉下，行上腹部手术，麻醉后切皮前肾上腺素及去甲肾上腺素变化不大，但在切皮后90分钟两者血浆内浓度均有显著增高。这是创伤后交感神经兴奋的结果。术中出血导致血容量不足时儿茶酚胺增加，在动物的出血性休克模型中，休克后肾上腺素较对照组高出32倍，去甲肾上腺素增高6倍。低氧血症或二氧化碳蓄积可增加儿茶酚胺的分泌。 酸碱平衡失常可影响交感神经活动，酸中毒可增强交感神经活动，相反，碱中毒则常常起抑制作用。动物试验中证实，酸中毒(pH=7.2)时肾上腺受到刺激分泌肾上腺素增加，如用碱性药物纠正酸中毒会降低血浆肾上腺素浓度。 第3节 肾上腺皮质病变手术的麻醉处理 肾上腺分为髓质与皮质两部分，它们在组织形态学与功能上完全不同。胎儿时期肾上腺髓质内只含去甲肾上腺素，出生后肾上腺素的含量迅速上升，成人期肾上腺髓质内主要含有肾上腺素，约占总体80%，其余18%为去甲肾上腺素，2%为多巴胺。肾上腺皮质内的结构与功能都较髓质要复杂的多，其最外层又称为小球区，分泌的激素主要是醛固酮，影响机体电解质的代谢。醛固酮异常增多可引起高血压、低血钾、肌无力等，临床上又将其称为原发性醛固酮增多症。肾上腺皮质的最内层称为网状区，在促