去甲万古霉素(治疗和预防).docVIP

去甲万古霉素合理用药评价细则（治疗用药） 一、用药指征 指标名称 评价依据 评价结果（除非特别指明，均以0为合理 1为不合理） 一级指标 二级指标 适应证 细菌培养和药敏试验结果【1】 ①培养细菌对甲氧西林耐药而对去甲万古霉素或万古霉素敏感 0 出现① 1 其他 疾病诊断 ①去甲万古霉素适用于： 1. 耐药革兰阳性菌所致的严重感染,特别是甲氧西林耐药金葡菌(MRSA) 或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS) 、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染;也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。 2. 粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。 3. 经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。 4. 对β内酰胺类抗生素过敏者革兰阳性球菌感染的危重病人。 5. 血液透析患者发生葡萄球菌属所致动、静脉分流的感染【1】 ②去甲万古霉素禁用于： 对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者。 ③去甲万古霉素不适宜下列用法： 1. 其他的预防用药 2. 消除MRSA 定植状态（MRSA带菌者） 3. 粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药 4. 局部用药 5. 抗生素相关的腹泻的首选治疗 6. 连续非卧床腹膜透析或血液透析或血液透析者常规预防用药 7. 低体重婴儿（体重低于1500g）的常规预防用药 8. 肾功能不全且对β内酰胺类抗生素敏感的革兰阳性菌感染。 0 出现①且无②和③ 1 未出现①或出现②或③ 2 无法判断 联合用药 用药指征 ①单一抗菌药物不能有效控制的多种病菌混合感染 ②重症感染 ③不宜与四环素、土霉素、呋喃妥因、萘啶酸和特比萘芬等合用【2】 ④与氨基糖苷类、伊曲康唑注射剂、两性霉素B等肾毒性抗菌和抗真菌药物合用可扩大抗菌谱,但同时也加重了肾脏负担，应权衡利弊，确需使用需进行血药浓度监测，并根据监测结果及时调整给药方案。 0 符合①或②或或，且无③，如出现④，需要有血药浓度监测结果。 1 不符合以上之一或更多 2 未联合用药 管理指标 处方医师权限 ①高级职称医师处方（三级管理） ②特殊情况紧急使用处方量小于等于1天 0 符合①或② 1 其他 病程记录 ①病程记录中用药指证可查。 0符合① 1其他 替代药物 ①无更经济、适宜的替代药物。 0符合① 1其他 注释：【1】选自说明书和美国疾病控制中心CDC万古霉素应用标准 【2】选自抗菌药物临床应用指导原则（2004年版）肾功能减退患者抗菌药物使用部分。 二、用药过程 指标名称 评价依据 评价结果（除非特别指明，均以0为合理 1为不合理） 一级指标 二级指标 用法 给药途径 ①静脉滴注 ②口服途径（仅限于艰难梭菌所致假膜性肠炎） 0 符合①或② 1 其他 溶媒的选择 ①静脉滴注：临用前加注射用水适量使溶解，每次剂量（0.4~0.8g）应至少用200mL的5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液稀释。 ②口服：将注射用盐酸去甲万古霉素0.4g用30ml饮用水稀释后按规定剂量饮用。 0 符合①或② 1 其他 滴注时间 ①每次滴注时间至少在l h以上。 0 符合① 1 其他 特殊规定【1】 ①第1次使用前48h以内细菌培养 ②第1次使用前应检查血肌酐。血肌酐在正常范围内时，最少也1周进行1次血肌酐测试 ③护士每次交班时，最少1次测试体温 ④最少1周1次WBC计数 ⑤密切监测不良反应，避免出现如下ADR和药源性损害：静脉炎或药物过敏、耳毒性（耳鸣，听力丧失，头晕，眩晕，或共济失调）、肾毒性、皮肤反应、低血压等 0 符合①、②、③、④、⑤ 1 其他 用量 给药剂量和给药间隔 ①静脉滴注【4】： 成人：每日0.8g~1.6g，分2~3次。 ②口服：仅限于艰难梭菌所致假膜性肠炎。 每次0.2~0.4g，一日4次 0 符合①或② 1 其他 治疗时间 ①静脉滴注：去甲万古霉素使用疗程超过21天,是肾毒性发生的危险因素之一，因此需要严格按照下列时间治疗 1.普通感染疗程一般不超过14 天。 2.严重全身感染可酌情延长3~4周外。 ②口服：5～10天 0 符合①或② 1 其他 特殊人群用法用量 ①本品属于妊娠期用药C类，妊娠妇女权衡利弊使用 ②哺乳期妇女用药期间暂停哺乳。 ③老人静脉滴注：即使肾功能测定在正常范围内，也应采用较小剂量。 ④小儿静脉滴注：每日按体重16～24mg/kg，分2次。 ⑤肾功能异常者静脉滴注：应根据肾功能减退程度调整剂量,同时监测血药浓度。稳态血药谷浓度(第4次剂量前的浓度)。谷浓度15～20 mg/L 0 符合①或②或③或④或⑤或⑥和⑦和⑧ 1 其他 2 不属于特殊人群 药物的配伍禁忌及相互作用 药物的配伍禁忌及相互作用 ①未与下列药物配伍：