学生家庭经济困难学生认定申请表.docx

学生家庭经济困难学生认定申请表

学生基本情况

性别

民族

出生年月

身份证号

户口（转入学校户口的学生填写入学前户口）

□城镇□农村

家庭情况

家庭人口数

家庭成员在学人数

1.建档立卡贫困户成员□是□否2.特困供养人员□是□否3.特困职工子女□是□否

4.城乡最低生活保障家庭成员□是□否5.低收入（低保边缘、低保临界）家庭成员□是□否

6.孤儿□是□否7.父母不能履行抚养义务的儿童□是□否8.父母一方抚养□是□否

9.享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女□是□否10.因公牺牲警察子女□是□否

健康状况

1.残疾□是□否2.患重大疾病□是□否

如是残疾，请选择类别：□视残□听残□智残□其他：

残疾等级：□一级□二级□三级□四级

家庭信息

户籍地址

省（自治区）市县（市、区）镇（街道）（门牌号）

邮政编码

联系

家庭人均年收入

（人民）

住房情况

□自有□租赁□其他:

购车情况

□无车□□货车□

家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

联系

从业

情况

文化程度

年收入（元）

健康状况

影响家庭经济

状况有关信息

家庭的主要经济支柱包括：

1.工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入；

2.退休金、养老金、基本生活费和失业保险金；

3.继承、接受赠予、出租或出售家庭财产所获得的收入；

4.存款及利息，有价证券及红利、股票、博彩收益；

5.经商、办厂以及从事种植业、养殖业、加工业扣除必要成本后的收入；

6.赡养费、抚养费；

7.自谋职业收入；

8.其他应计入家庭总收入的其他来源。

以上是家庭的主要经济来源，您可以根据您的实际情况选择其中一项。如果您需要更多信息，请告诉我。

学生已获资助情况：

家庭遭受自然灾害情况：

家庭遭受突发意外事件：

家庭欠债情况：

其他情况：

签章

本人保证所填资料真实，并同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。

手写签名：

年月日

本人是同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填资料真实，同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。

学生家长或监护人手写签名：

年月日

学生家庭所在地村委会

意见

□情况属实□情况不属实

□其他（补充相关内容）

经办人手写签名：

单位名称：

（加盖公章）

年月日

学生家庭所在地

或街道意见

□情况属实□情况不属实□其他（补充相关内容）

经办人手写签名：

单位名称：

（加盖公章）

年月日

或街道

信息

详细通讯地址

邮政编码

联系

请注意：本申请表供学生根据个人需求申请家庭经济困难认定，可进行复印。请务必如实填写，无需盖章。完成填写后，将申请表及相关证明材料一并提交至学校。2.在填写家庭成员健康状况时，请主要关注是否患有重大疾病、残疾程度及等级。3.选择性项目必须填写完整。4.涂改部分将不被接受。

填表说明

1.请家庭经济困难学生务必填写本表，本表为学生申请家庭经济困难认定、国家助学金等各类资助项目的必需材料。

2.本表涂改无效，请双面打印在1张A4纸上，可复印。

3.请务必使用黑色字迹笔如实且准确地填写相关信息。若发现申请表及相关证明材料存在弄虚作假或隐瞒的情况，将不视为家庭经济困难学生；已获得资助的学生将取消相关资助并追回资助资金；情节严重的，将依据相关规定进行严肃处理。

4.本表所有内容均为必填（必选）项，如无相关情况请填写“无”。

5.所有学生均需提交复印件（含户口薄首页和所有家庭成员单页），用以核对“家庭人口数”、“户籍地址”、“户籍性质”、、“年龄”等信息。

6.家庭情况一栏填写说明：

1家庭成员在学人数指家庭成员职业为学生且年龄在35周岁以下的人数，需提交《学生证》复印件等能有效证明学生身份的材料；

2建档立卡贫困户成员需提交《扶贫手册》复印件（内容应包括：家庭基本情况、致贫原因、帮扶责任人、帮扶计划、帮扶措施和帮扶成效等六个方面）；未及时领取《扶贫手册》的，应到当地镇级以上人民政府扶贫部门开具“建档立卡家庭证明”；

3特困供养人员需提交《农村五保供养证书》或《特困人员供养证》复印件；

4特困职工子女需提交由县级以上工会困难职工帮扶中心或县级工会组织出具的相关证明；

5城乡最低生活保障家庭成员需提交《最低生活保障证》复印件或提交近六个月最低生活保障金银行发放流水；

6低收入（低保边缘、低保临界）家庭成员需提交所在地县级以上民政部门出具的低收入家庭证书、低保边缘家庭证书、低保临界家庭证书、救助证复印件等；

7孤儿①未满18周岁的孤儿，应提交由民政部监制的复印件；

②满18周岁的孤儿，不再持有相关证件，可提交儿童福利机构或孤儿住所地民政部门出具的证明；

8父母不能履