甲状腺课件 本科剖析.ppt

* 国内多采用减量法，MMI初始用量30-45 mg/日（相当于PTU 300-450 mg/日，CMZ 30-40 mg/日；国外为MMI 10-40 mg/日，PTU 100-600 mg/日），临床症状缓解后开始减量直至维持量用药。由于甲状腺内储存的甲状腺激素需要2周才能耗尽，T4的循环半衰期是7天，所以ATD开始发挥作用的时间应该用药后4-6周。总疗程应在12-18个月，短于12个月复发率增加，长于18个月亦不能显著增加缓解率。目前国外许多研究发现采用小剂量（10-15 mg/日）治疗与大剂量治疗疗效相同，且不良反应较少，但是初始高剂量可能使症状较快缓解。欧洲多中心研究发现高剂量MMI（40 mg/日）使起效更快，但是将剂量维持在最低需要剂量（10 mg/日）是安全的，此时缓解率不亚于高剂量，而且能达疗效与不良反应之间的平衡。 * 国内多采用减量法，MMI初始用量30-45 mg/日（相当于PTU 300-450 mg/日，CMZ 30-40 mg/日；国外为MMI 10-40 mg/日，PTU 100-600 mg/日），临床症状缓解后开始减量直至维持量用药。由于甲状腺内储存的甲状腺激素需要2周才能耗尽，T4的循环半衰期是7天，所以ATD开始发挥作用的时间应该用药后4-6周。总疗程应在12-18个月，短于12个月复发率增加，长于18个月亦不能显著增加缓解率。目前国外许多研究发现采用小剂量（10-15 mg/日）治疗与大剂量治疗疗效相同，且不良反应较少，但是初始高剂量可能使症状较快缓解。欧洲多中心研究发现高剂量MMI（40 mg/日）使起效更快，但是将剂量维持在最低需要剂量（10 mg/日）是安全的，此时缓解率不亚于高剂量，而且能达疗效与不良反应之间的平衡。 * 一、病因 本病的原因不明。一般认为本病起因为病毒感染，多数患者于上呼吸道感染后紧接着发病。发病时，患者血清某些病毒抗体滴度升高，包括柯萨奇病毒、腺病毒、流感病毒、腮腺炎病毒等。当腮腺炎流行时，亦可造成流行性甲状腺炎，病人血清中有高滴度的腮腺炎病毒抗体。在受累的甲状腺组织内，仅2例甲状腺组织培养出腮腺炎病毒。根据对HLA的研究，一些病人可能与HLA-B35相关，本病患者可能对病毒存在易感性。近年来又发现本病患者循环中存在直接针对TSH-R的抗体，并证实存在针对甲状腺抗原的致敏T淋巴细胞，所以本病病因不能完全以病毒感染解释，是否有自身免疫异常，尚无定论。 * 亚急性肉芽肿性甲状腺炎(Dequervain病),它可能引起病毒感染以及肿大甲状腺疼痛。这种疾病通常是自限的，病程为数周到数月不等，过后甲状腺功能恢复正常。注意造成甲状腺滤泡破坏的异物巨细胞。 * 五、诊断与鉴别诊断 依据甲状腺肿大、疼痛、有压痛，伴全身症状，发病前有上呼吸道感染史，血沉增快，血清FT3、FT4升高而甲状腺摄131I 率降低，呈分离现象，诊断常不难确定。 Ito医院提出本病的诊断标准为：①甲状腺肿大、疼痛、质硬、触痛，常伴上呼吸道感染症状和体征(发热、乏力、食欲不振、颈淋巴结肿大等)；②血沉加快；③甲状腺摄131I 率受抑制；④一过性甲亢；⑤甲状腺抗体：TgAb或TPOAb阴性或低滴度；⑥甲状腺细针穿刺或活检有多核巨细胞或肉芽肿改变。符合上述四条即可诊断。 * 症状较轻的患者不需特殊处理，可适当休息，并给以非甾体类消炎镇痛剂。阿司匹林0.5一1.0或吲哚美辛(消炎痛)25mg，每日3～4次，疗程约2周。全身症状较重、持续高热，甲状腺肿大，压痛明显者，可采用肾上腺糖皮质激素治疗。首选泼尼松 20～40mg／d，在治疗后数小时即可出现疼痛缓解，甲状腺肿大开始缩小，用药l～2周后逐渐减量，疗程1～2月，但停药后部分病人可能反复，再次用药仍然有效；亦可合用非甾体类消炎镇痛剂，不但可消除疼痛，还可减少反复；伴甲状腺毒症时，一般较轻，可给予小剂量普萘洛尔；如病程较长，有可能发生甲减，对这些病人应考虑加服干甲状腺片40～60mg／d，或L-T4 100～ 150ug／d，直到功能恢复正常为止(一般为3～6个月)。加服干甲状腺片可以加强垂体的反馈调节，减少TSH分泌，有利于甲状腺肿及结节的缩小及症状消除。 * 预后及复发 在轻症或不典型病例中，甲状腺仅略增大，疼痛和压痛轻微、不发热，全身症状轻微，临床上也未必有甲亢或甲减表现。本病病程长短不一，可有数周至半年以上，一般约为2～3个月。本病多可自行缓解，一般不需手术治疗。90％以上的病人病情缓解后甲状腺功能亦恢复正常，只有约 5％～10％的病人发生永久性甲减，需给予终生替代治疗。 亚急性甲状腺炎完全康复后复发者罕见。Iitaka对3344例亚急性甲状腺炎患者进行 24年随访，发现在第一次发病完全康复后14.5±4.5年，有48例第2次发病；第2