第三单元：临床思维训练.pdfVIP

临床 思维训 练 仁济临床医学院 心内科 张琪 我们将要面对的什 么？…… 作为一名临床医生，当采集 完病史，做完体格检查，以及初 步实验室检查后，如何对这些资 料进行分析，这需要我们有较强 的临床思维，这种思维的训练和 培养对我们在临床医疗工作以 及科研上都将具有重要的意义。 病 例 ®男性，68岁 ®主诉：头晕6月，伴 晕厥2次 病 例 ®现病史： 患者6个月前无明显诱因下出现头晕，每 次发作1-2分钟，大约每周发作一次，近2周来 出现晕厥2次，之前头晕加重，伴有黑朦，1— 3分钟后能自行恢复，发作时无抽搐及大小便 失禁。 ®既往史：有高血压史5年 病 例 体格检查： •常规检查 •T 36.8℃P50次/分R20次/分 BP138/98mmHg 病 例 体格检查 ®神清，颈静脉充盈，肝颈回流征阴性。心界不 大，心率50次/分，律齐，未及病理性杂音，两 肺呼吸音清，腹平软，无压痛，双下肢轻度凹 陷性水肿，神经系统检查无阳性体征。 实验室检查 ®血红蛋白117g/L，红细胞4.2x1012/L， 血小板165x10/L．白细胞7.2x109/L，中 性0．75，淋巴0．25，红细胞沉降率(血 沉．ESR)25mm/h。尿比重1.020，蛋白 (+)，尿糖(+)。粪镜检阴性。血糖 4.7mmol/L，肝功能正常，白蛋白 42.5g/L，球蛋白26．5g/L，抗链球菌溶 血素0(Aso)500 u/L 心电图 心电图 ® 心电图 x线胸片 ®左心影稍扩 大 心脏超声 •T 36.8℃P50次/分R20次 主诉：头晕6月，伴晕厥2次 /分 •现病史： BP138/98mmHg 患者6个月前无明显 诱因下出现头晕，每次发作 1-2分钟，大约每周发作一 次，近2周来出现晕厥2次， ？？？？？…………. 之前头晕加重，伴有黑朦， 能自行恢复，发作时无抽搐 及大小便失禁。 •既往史：有高血压史5年 ®怎么办？ 丰富的资料可 以给诊断和治疗带 来很大的帮助，但 对初学者而言往往 无从入手，如何分 析整理，这就需要 良好的临床思维能 力。 经验之谈 ® 由点入手 ® 由点及线 ® 由线成网 ®一网打尽 点 点的特点 ®特殊—与众不同 ®关键—如无则其他皆不成立 ®强调—会在叙述者和记录者中反复出现 ®相关—往往是患者就诊的原因 寻点大法 ®主诉——“阿是穴” ®主诉是患者就诊的原因，也是疾病所表 现出来的最主要症状，与疾病的关系最 密切。 ®主诉：头晕6月，伴晕厥2 次 特殊！ 关键！ 强调！ 符合点1 复习病史，寻找符合点 ®时间 ®症状变化 ®类似及相关症状 ®如何缓解 ®其他疾病的影响 ®现病史： 患者6个月前无明显诱因下出现头晕，每 次发作1-