第一章：妇产科病历分析.ppt

病历分析 妇产科 病历摘要 患者 女 22岁 已婚，孕2产1，籍贯瑞安 停经６月余，死胎引产后阴道大出血1小时入院。 患者妊娠早期无异常，停经４月自觉胎动，４天前自觉胎动消失在当地医院查Ｂ超提示死胎，于３天前开始口服米非司酮50mg Bid，今8:00到汀田医院予米索前列醇片200ug置后穹窿，9:20出现阵发性下腹疼痛，产程进展顺利，12:30自然分娩一死胎。13:00时阴道大量出血约８００ml，患者自觉头晕、眼花，无恶心呕吐，予催产素针、安定针、地塞米松针、氨茶碱针静滴治疗，无好转，故拟“产后出血”转入我院。 体格检查 体温37.7℃,脉搏140次/分,血压120/80mmHg,身高156cm,体重70Kg,发育、营养中等,神志清，皮肤无瘀点瘀斑,面色苍白，淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊，腹软，无压痛，宫底脐下3指，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，双下肢无水肿 专科检查 会阴无裂伤，阴道通畅，见持续少量阴道流血，不凝，阴道粘膜完整，宫颈无裂伤，宫口未闭，约2cm，子宫前位，增大如孕3月大小，质地中，无压痛,子宫收缩好，双附件阴性. 辅助检查 血常规：白细胞18.8×109/L，血红蛋白99g/L，血小板106 ×109/L； 凝血酶原时间：31.1秒（10.5-14秒） PT活动度30%（70-140%） 部分凝血活酶73.5秒（25-39秒） 病情变化 入院后4小时内仍阴道持续出血，色鲜、未见凝血块，总量约3000ml，血压波动于86-120/45-80mmHg，脉博波动于130-150次/分，宫缩佳，下腹部见大片瘀斑，针孔出血不止。 诊治经过（主要） 迅速建立2条静脉通道，输液（晶体：胶体 2：1）备血，输血800ml 促宫缩：宫底按摩、米索前列醇400mg 口服、催产素静滴、阴道塞乙醚纱布。 抗凝：肝素针 20mg 皮下注射（入院后6小时）； 补充凝血因子：新鲜冰冻血浆200ml，凝血酶原复合物300IU q 8h， 促凝血：立止血 10IU 肌注， 10IU静滴 2小时复查1次血常规+出凝血时间 诊治经过（其他） 血液内科会诊 抗生素预防感染 急查电解质、肾功能、D-二聚体 西地兰强心，速尿利尿 血常规的动态变化 出凝血时间的动态变化 结果 入院后5小时患者阴道出血停止，针孔出血止，生命体征渐趋稳定。 入院后第2天复查血常规：白细胞11.6×109/L，血红蛋白57g/L，血小板137 ×109/L；（宜继续输血，因经济原因，拒绝输血） 入院后第4天好转出院。 经验总结 诊断正确，入院后即确诊1.G2P1，孕6月死胎，引产后；2.产后出血；3.失血性休克；4.DIC。 处理及时，纠正休克时2条静脉通道速度快，晶胶体比例约2：1进入，待及时备血后输血，纠正休克后有利于阻断DIC 的恶性循环。 加强宫缩，避免了因为宫缩乏力致阴道出血 应用肝素抗凝；及时补充凝血因子：新鲜冰冻血浆，凝血酶原复合物。适当应用止血药。 严密监测血常规及出凝血时间的动态变化。 不足之处（1） 1.肝素在入院后经血液内科会诊后给予（已入院后6小时），未早期应用。 2.肝素应用低分子肝素（速避凝）更安全，引起继发性出血少。一般可首剂25mg，快速静滴后，25mg维持，准备鱼精蛋白。 肝素在DIC早期应用可与抗凝血酶Ⅲ结合，使其活力增强约10倍，与凝血因子结合，使其灭活。 不足之处（2） 出凝血常规化验时没有同时检查纤维蛋白原含量及各凝血因子，早期未查D-二聚体，3P等对DIC的其他指标检查不够全面。 本例在肝素抗凝之前应用凝血酶原，很快消耗。 总结 DIC初期；高凝期：肝素 DIC中期；低凝期：肝素+输血（新鲜血、新鲜冰冻血浆、凝血酶原、血小板、冷沉淀） DIC晚期；纤溶亢进期：肝素+输血（新鲜血、新鲜冰冻血浆、凝血酶原、血小板、冷沉淀）+适当的纤溶抑制药 总结 本患者DIC原因为死胎，患者自诉胎动消失4天，死胎时间可能更长，通过胎盘释放入血的物质激活凝外源性凝血途径，消耗凝血因子，导致产后出血，产后出血引起休克，休克启动内源性凝血途径，形成恶性循环。 该患者死胎，应在肝素治疗3天后引产，术前应行血常规、出凝血时间、纤维蛋白原含量的检查。 * *