财务补助申请-CentralTexasRehabilitationHospital.PDFVIP

財務補助申請 感謝您選擇 Central Texas Rehabilitation Hospital，Seton Family of Hospitals 的合作夥伴。 Central Texas Rehabilitation 的宗旨便是為每個患者、住客、家屬、客戶、員工與股東提供服 務，在倡導健康的同時，為他們提供希望、保留尊嚴並產生價值。為了支持這個宗旨， 我們為無法負擔醫療保險的患者提供財務補助。 若您無法支付所接受的醫療服務，您可以申請財務補助。Central Texas Rehabilitation Hospital 將會審核您的申請，以判定您或您的家屬是否符合財務補助的資格。 針對必要醫療服務的財務補助具有一定限制，且不能用來代替適當的財政計劃、醫療保險 承保或您有資格享有的公共資助。 完成此申請書的說明： 請完成附件中的財務補助申請書，並提供下列的必要文件：請勿留白任何欄位！若所提供 的資訊不完整，我們便無法受理您的申請。 我們將會根據《德克薩斯州健康與安全法》 (Texas Health and Safety Code) 第 311 節以及 《平價醫療法案》 (Affordable Care Act) 第 501-R 節中所述之準則來評估您的申請書。我們 必須根據聯邦貧困準則以及所有您與您家屬的收入來源來判定您是否符合補助資格。在某 些情況下，除了收入外，我們還需要考量您的財務資源、資產以及非豁免財產。 相應地，我們也需要您在申請時提供下列文件。在我們受理申請書之前，必須附上每位家 庭成員的收入證明。若您沒有此文件，請在該文件旁註上 N/A 。我們會對所有收到的資訊 進行驗證。 請提供以下適用文件 ： 每位就業的家庭成員最近的一份個人所得稅單 [前一年的稅單僅接受至隔年 4 月 15 日 ] 舉例而言：2015 年的稅務申報單僅接受至 2017 年 4 月 15 日。 支票存根； 每位就業中家庭成員近三個收入期間的所得支票存根 以公司信箋出具的雇主信函，確認申請書上的收入 失業服務處的信函 社會安全辦事處的信函，或社會安全支票副本 任何其他形式收入之文件：子女撫養費、贍養費、退休金、信託基金等 任何公共健康計畫或第三方支付來源的信函 ：MAP 、Medicaid 、車輛意外責任判決書 等 政府補助計畫的信函 ：糧食券、 WIC 、住房補助等 來自家庭成員、好友等人的支持函 學校正式成績單 若您加入了財務補助申請書中所列的政府補助計畫之一，您便不需要提供收入證明資訊，僅 需要提供 加入證明或與政府補助計畫相關的授予信函。 若您有任何疑問，或在完成申請書時需要任何協助，請直接撥打以下電話： (512) 407- 2108 請將本表單，以及完成後的財務補助申請書，寄至以下地址： Central Texas Rehabilitation Hospital Attn:Admissions 700 West 45th Street Austin, TX 78751 一旦提供所有資訊後，我們將會受理您的申請書，並將判決通知寄送至檔案中的擔保人地址。 您的財務補助資格將保留 30 天。初次申請的 30 天後，若需要額外補助，您便必須重新進 行申請。同樣地，若您事後才申請財務補助，您的資格判決便適用於所有未結帳款。 財務補助申請 帳 號 ： 帳戶餘額 ： MRN： 患者姓名 ： _________________________________________________________________________________________ 社會安全號碼 ： ___________________________ 出生日期： ____________