第03课 上消化道大出血.ppt

上消化道出血;;;;? 一、定义： 发生于Treitz韧带以上消化道的出血，包括食道、胃、十二指肠、胆道及胰管的出血。胃空肠吻合术后的空肠病变出血也属此范围。上消化道大出血指数小时内的出血量超过1000ml或循环血容量的20%，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，为临床急症。 ;二、临床表现 1．呕血与黑便 为上消化道出血的特征性表现。 呕血 提示胃内储积血量为250ML以上。幽门以上出血易致呕血。呕血颜色取决于血液是否经过酸化，鲜红色提示出血量大、速度快未经过酸化，反之，咖啡色或棕褐色为血液经过胃酸作产生了正铁血红素，提示出血量相对较少、速度较慢。有呕血必有黑便。 ;黑便 提示每日出血量达50-70ml以上。幽门以下病变出血易致黑便，出血量小不出现呕血，但出血量大、速度快，血液将反流入胃引起呕血。黑便颜色受血液在肠道停留时间影响，出血快、量大为暗红色或鲜红色，反之，血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁则黑便呈柏油样。下消化到出血如在肠道内停留时间长也可致黑便。 ; ;4、发热 中等量以上消化道出血，24h内常出现低热，持续3日至一周，机制不清。可能是吸收热或贫血、血容量减少和周围循环障碍导致体温调节中枢不稳定； 5、血象变化 早期：Hb、RBC、RBC容积可在正常范围 3-4h后：出现贫血 32h：HB稀释达最大程度 WBC：出血后计数增高。止血后2-3天恢复正常 ;三、病因;1、消化性溃疡 居上消化道出血病因的首位，约占50%左右，青壮年以十二指肠溃疡居多，老年人以高位胃溃疡多见。10-15%的GU患者，出血为首发症状。常致休克。某些病人周围循环障碍明显，但呕血黑便量不多。出血原因：溃疡边缘或基底部血管受侵蚀。;2。门脉高压、食管胃底静脉曲张  约占上消化道出血的25%，通常有肝炎、肝硬化病史。特点：起病急骤、凶险、出血量大，死亡率高诱发因素：A、粗糙、辛辣、刺激性食物、频繁呕吐等损伤;3、急性胃黏膜病变 在各种应急状态下，胃或十二指肠、食管发生的急性胃黏膜糜烂或溃疡称之。在机体应急后数小时发生胃黏膜损伤， 逐步发展，约4~5日后，黏膜出现 较广泛而深的病变引起呕血和黑 便。应激性溃疡，大面积烧伤后 的溃疡和药物所致出血也属此类 病变 ;4、胃肿瘤 常见腺癌、息肉淋巴瘤、胃平滑肌瘤。大多表现为长期少量出血，其中约5~25%为大量出血。;5、其他：急性胃炎、 食管-贲门黏膜撕裂症（Mallory-weiss综合征） 食管疾患 胃血管性疾病 血管瘤 动静脉畸形 胃黏膜下横径动 脉破裂出血，发生率为消化道出血病 因的0。28%，老年人多见。病势凶险。 胆道出血 特征为呕血黑便伴上腹部剧痛和黄疸 胰腺疾病 消化道邻近器官的病变 遗传性疾病 憩室病 感染性疾病 全身性疾病;一）出血诊断的确立 1、早期(识别 ) 2、排除消化道以外的出血 （1）排除来自呼吸道出血；（2）排除口、鼻咽喉部出血 （3）排除进食引起的黑便 二）出血量估计 1、大便隐血阳性：5-10ml /天； 2、黑便 ：50-100ml/天 3、胃内积血量在250-300ml可呕血 循环衰竭程度与出血量:＞400ml可周围循环衰竭，＞30%休克 4、总量=呕血+黑便次数×每次量 5、血红蛋白下降数×血容量 ;出血程度的临床分级; （三）出血是否停止的判断 1、呕血与黑便次数，2、周围循环衰竭改善，3、血象的改 变，4、尿量和BUN变化，5、肠鸣音次数减少 （四）出血的病因诊断 1、临床与实验室检查提供的线索 2、胃镜检查：为首选检查方法 ，急诊胃镜检查多在出血后 24-48小时内进行，（注意禁忌症） 3、x线钡餐