急诊疾病护理常规2.doc

第十三节 急性心衰护理常规 按内科及循环系统疾病一般护理常规。 【护理评估】 评估可能引起患者急性心力衰竭的原因，了解既往病史。 监测患者的血压﹑心率﹑呼吸频率及深度、有无气促及肺部啰音等。 观察患者是否咳粉红色泡沫痰，评估患者的出入水量是否平衡等。 评估患者缺氧的程度，如有无烦躁不安等意识障碍、皮肤黏膜颜色有无发绀等。 评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、恐惧、害怕等情绪。 【护理措施】 协助患者取端坐位，双腿下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。积极情况下可行四肢轮流三肢结扎减少静脉回流。 急性心衰期暂禁食；病情好转并稳定后，宜低盐、清淡饮食。 给予高流量氧气吸入。在湿化瓶内加入30%~50%乙醇抗泡沫剂，保证足够的血氧分压。 迅速建立静脉通道，遵医嘱给药，如硫酸吗啡、硝酸酯类、利尿药、氨茶碱等，严格控制输液速度。 持续心电监护，严密观察血压、心率、呼吸、神志、尿量等，准确记录出入水量。 给予心理支持，安慰患者，避免精神过度紧张。 【健康指导】 针对患者可能发生心力衰竭的诱因，给予针对性地预防指导。 指导患者在药物治疗的过程中，如有头痛、恶心、出汗等应及时报告医务人员。 嘱咐患者遵医嘱服药，定期复查。 第十四节 上消化道出血护理常规 按内科及消化系统疾病一般护理常规。 【护理评估】 询问患者有无引起上消化道出血的疾病，如食管疾病、胃及十二指肠疾病、门静脉高压症、肝胆疾病及血管性疾病等。 评估患者呕血与黑粪的量、部位及时间。 评估患者体温、脉搏和血压，观察患者面色，评估有无失血性周围循环衰竭。 了解患者的饮食习惯、工作性质，评估患者对疾病的心理反应。 【护理措施】 患者绝对卧床休息，宜取侧卧位或仰卧位头偏向一侧，保持呼吸道通畅，避免呕血误入呼吸道引起窒息，必要时吸氧。 活动性出血期间禁食。 给予心电监护，严密监测患者心率、血压、呼吸、尿量、面色及神志变化。评估呕血或黑粪的量及形状，准确判断活动性出血情况。 积极做好有关抢救准备，如建立有效的静脉输液通道，立即配血、药物止血、气囊压迫止血、内镜治疗、介入治疗、手术治疗等。 遵医嘱给予补充血容量、止血、抑制胃酸分泌等药物，观察药物疗效和不良反应。 给予口腔护理，保持口腔清洁。协助患者便后用温水轻擦肛门周围，做好皮肤护理。 安抚患者及家属，给予心理支持，减轻恐惧，稳定情绪。 【健康指导】 1、向患者讲解引发本病的相关因素，预防复发。 2、指导患者合理饮食、活动和休息，避免诱因。 3、指导患者和家属观察呕血和黑粪的量、形状、次数，掌握有无继续出血的征象。一旦出现反复呕血并呈鲜红，或出现黑粪次数增多、粪质稀薄或呈暗红，应考虑再出血，立即就医。 第十五节 慢性肾衰竭护理常规 按泌尿系统疾病一般护理常规 【护理评估】 1、了解患者有无原发性和继发性肾病，如慢性肾炎、梗阻性肾病、糖尿病肾病、狼疮肾炎、高血压肾病、多囊肾等，均可引起慢性肾衰竭。 2、评估患者有无水、电解质和酸碱平衡失调的症状，如钠、水潴留，高钾血症、酸中毒、低钙高磷及高镁血症的症状。 3、评估各系统症状，如心血管和呼吸系统有高血压、心力衰竭、心包炎、动脉粥样硬化、肺水肿；如血液系统表现有贫血、出血倾向；神经肌肉系统症状、失眠、注意力不集中等；胃肠道症状如食欲不振、消化道出血；皮肤症状，如瘙痒；肾性骨营养不良症，如纤维性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症；内分泌及代谢失调等。 4、评估患者对疾病的认知程度和心理状况，有无悲观、消极情绪等。 【护理措施】 1、患者应停止体力劳动，避免劳累。症状明显时应卧床休息。 2、给予高热量、低磷、优质低蛋白及丰富维生素的饮食。优质蛋白质摄入每天宜0.6g/kg,且其中60%以上必须是高生物效价的优质蛋白，如鸡蛋、鱼、瘦肉和牛奶等，尽可能少食富含植物蛋白的物质，如花生、黄豆及其制品等。透析患者予以优质高蛋白饮食；水肿、高血压和少尿要限制食盐3g/d；少尿、水肿、心力衰竭者 应严格限制进水量；尿量1000ml而又无水肿者，则不宜限制水的摄入。 3、遵医嘱给予药物治疗，忌用可能对肾有损害的药物，注意观察药物的疗效及可能出现的不良反应。 4、密切观察生命体征、神志等病情变化。严重水肿者每日测体重1次，准确记录出入水量。对于病情严重、长期卧床者要定时翻身，防止压疮。 5、对于血液透析和腹膜透析患者按相应护理常规。对于考虑肾移植者，做好相关指导。 6、做好心理护理，耐心开导患者，使其树立战胜疾病的信心。 7、定期进行空气消毒，预防感染。 【健康指导】 1、积极祛除导致慢性肾衰竭的诱因，如感染、妊娠、劳累、肾毒性药物、外伤、手术等。 2、强调合理饮食的重要性，严格遵守饮食治疗原则，延缓肾衰进程。 3、指导患者和家属正确面对疾病，积极接受治疗，提高生活质量。 4、指导血液透析或腹膜透析者