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医疗核心制度 湖南省脑科医院医务部 李强 首诊负责制度 三级医师查房制度 疑难病例讨论制度 会诊制度 危重患者抢救制度 手术分级管理制度 术前讨论制度 查对制度 交接班制度 临床用血管理制度 死亡病例讨论制度 病历书写基本规范与管理制度 分级护理制度 医疗技术准入制度 医患沟通制度 转院转科制度 特诊特治告知制度 手术安全核查制度 一、首诊负责制度 定义： 凡挂号病人，第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院、转科、传染病报告等工作负责。 一、首诊负责制度 记录病历。 首诊医师下班时，将患者移交接班医师，并认真做好交接班记录。 对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。 有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权。 医务部负责督察工作。 二、三级医师查房制度 节假日有危急重症病人时必须有副主任医师查房。 三、疑难病例讨论制度 凡危重病人三天内诊断不明确者、疑难特殊病例入院七天内经科室主任（副主任）医师查房后仍未明确诊断、或治疗效果不佳、病情严重或有特殊病情者等均应组织讨论。 三、疑难病例讨论制度 科内讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主持，院内讨论时由科主任主持。 记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，将确定性或结论性意见记录于病程记录中。 四、会诊制度 定义：会诊是指患者在住院期间需要其他 科室或者其他医疗机构协助诊疗的过程。 会诊包括： 急诊会诊 科间会诊 全院会诊 院外会诊 四、会诊制度 急诊会诊： 接到会诊通知后，应在10分钟内到位。 科间会诊： 超出本科专业范围，三日内需请科间会诊。通知会诊医师在48小时内完成会诊。 院内会诊： 全院会诊由科主任提出，报医务部确定会诊时间。 四、会诊制度 外院来院会诊：由科主任提出申请，医务部登记，并与有关医院联系。 外院外出会诊：我院医师外出会诊应出具对方医疗机构的邀请函，报我院医务部备案。 五、危重患者抢救制度 适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。 及时电话通知医务部或总值班，并填写病重或病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务部，另外一份贴在病历上。 五、危重患者抢救制度 在抢救危急重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。 六、手术分级管理制度 主任医师： 按“各专业手术分类”完成四、三、二、一各类手术，但应侧重四类手术质量、水平的提高，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目的手术。 副主任医师： 按“各专业手术分类”完成三、二、一类手术，但应侧重三类手术质量、水平的提高。 主治医师： 按“各专业手术分类”参与四、三、二类手术，做助手；可完成二、一类手术。 住院医师： 按“各专业手术分类” 参与四、三、二类手术，做助手；可完成一类手术。 助理医师(医士)： 按“各专业手术分类”参与二、一类手术，做助手。 七、术前讨论制度 对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论，一般应术前1-2天进行。 七、术前讨论制度 术前讨论由科主任或副高以上职称主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。  七、术前讨论制度 讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。  八、查对制度 1、临床科室 ①开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。 ④给药前，注意询问有无过敏史。 ⑤输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。 ⑥使用无菌消毒物品，要检查包装和容器是否严密，灭菌日期和灭菌效果指示标记是否达到要求。 八、查对制度 2、手术室 ②手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。 ④手术取