第九课：外科---胸部疾病.docVIP

外科---胸部疾病---2 2010-8-24 15:41阅读(2)转载自李海瑞 转载(26) 分享 评论 复制地址 举报 更多 上一篇?|下一篇：外科---胸部疾病-... 外科---胸部疾病---2 第二节　脓　胸 　　2.脓胸　　（1）急性脓胸诊断依据 　　（2）慢性脓胸治疗原则　　【考点纵览】 　　1.急性脓胸主要表现为胸膜腔急性炎症积液症状。胸穿抽得脓液即可明确诊断。 　　2.慢性脓胸治疗原则是改善全身情况，消除致病因素，闭合脓胸，恢复肺功能。最佳的术式是胸膜纤维板切除术。 　　胸膜腔感染积脓称脓胸。按病程长短分为急性脓胸和慢性脓胸。 　　一、急性脓胸诊断依据 　　自抗生素应用以来，成人由肺炎双球菌和链球菌引起的典型脓胸已不多见，而小儿因金葡菌肺炎所致的急性脓胸却未显著减少。引起脓胸的致病菌目前以金黄色葡萄球菌最常见。 　　例题：引起脓胸最常见的病原菌是 　　A.肠球菌 　　B.肺炎链球菌 　　C.溶血性链球菌 　　D.流感嗜血杆菌 　　E.金黄色葡萄球菌 　　答案：E 　　[考点]脓胸 　　[分析]引起脓胸的致病菌目前以金黄色葡萄球菌最常见。 　　1.病史 如肺炎、肺脓肿、胸部开放伤等。 　　2.临床表现 多有高热、胸痛、气促、白细胞增多等呼吸系统急性感染表现，并发支气管胸膜瘘则大量咳脓痰；检查可见纵隔移向健侧，患侧肋间隙饱满、语颤不清、叩诊实音、呼吸音减弱或消失。 　　3.辅助检查 胸透或平片：发现浓密阴影，脓气胸则有液平面；B超：能明确脓胸范围，可准确定位，有助于诊断性穿刺。 　　4.穿刺抽脓 于叩诊浊音区、必要时在X线检查或超声定位导引下行胸腔穿刺，抽出脓液，便可确诊。脓液的性状有助于致病微生物的判断，如金葡菌、肺炎球菌脓稠厚，易致粘连；链球菌感染脓液稀薄，易于播散；厌氧茵混合感染脓液恶臭、组织破坏严重，有腐败性脓胸之称。 　　二、慢性脓胸治疗原则 　　为改善全身情况、消除感染源，闭合脓腔，尽可能恢复肺功能。外科处理酌情选用。 　　1.改进引流 较早期的慢性脓胸，若仍置有胸膜腔引流管，可通过更换粗管、调整深浅、避免受压扭曲等，力求排脓畅通而治愈；至少亦能缩小脓腔、减轻中毒症状，为根治性手术创造好条件。 　　2.胸膜纤维板剥脱术 最佳的术式。适用于病程较短、纤维板粘连不甚紧、肺实质无病变的患者。剖胸后剥除壁层及脏层胸膜上增厚的纤维板，渗血虽较多，但疗效理想。 　　3.胸廓成形（胸改）术 适用于病程过长、肺实质纤维化严重、肺不能复张者。术中切除有关肋骨及增厚的胸膜壁层，保留其骨膜、神经和血管，搔刮脏层胸膜纤维板上的脓性肉芽，骨膜外引流，然后加压包扎，使胸壁软组织下陷，消灭脓腔；若脓腔较大，可用游离带蒂的胸大肌、背阔肌、前锯肌、骶棘肌等肌瓣填塞，并发支气管胸膜瘘时则将肌瓣缝合固定填充于瘘口。根治效果肯定，但术后胸廓变形、脊柱侧弯，少年儿童患者不宜采用。 　　4.胸膜肺切除术 适用于合并肺内严重病变，如支气管扩张、结核性空洞，或伴不易修补成功的支气管胸膜瘘，行纤维板剥除的同时切除病叶。手术难度大、创伤重、出血多，需从严掌握指征。 　　例题： 　　1.纵隔偏向患侧常见于 　　A.血胸 　　B.开放性气胸 　　C.张力性气胸 　　D.慢性脓胸 　　E.急性脓胸 　　答案：D 　　[考点]慢性脓胸的临床表现 　　[分析]A、B、C、E项病人，患侧胸膜腔内有血液、气体或脓液，患侧胸膜腔内压力增高，纵隔都移向健侧。慢性脓胸脏壁层胸膜均增厚，壁层胸膜增厚的纤维板使肋骨聚拢，肋间隙变窄，胸廓塌陷；脏层胸膜增厚使肺不能膨胀；脓腔壁收缩使纵隔向患侧移位。 　　2.适宜胸廓成形术的脓胸是 　　A.病程久，肺有纤维变性的脓胸 　　B.急性包裹性脓胸 　　C.小儿脓胸 　　D.病程短，肺组织无病变的脓胸 　　E.以上都不是 　　答案：A 　　[考点]慢性脓胸的治疗 　　[分析]适宜胸廓成形术的脓胸是病程久，肺有纤维变性的脓胸。此类病人已不可能将胸膜纤维板剥除，即使剥除肺已纤维化也不能膨胀。为消灭死腔，宜行胸廓成形术。 　　3.男性，18岁，2个月前因急性脓胸经多次胸腔穿刺抽脓及抗菌治疗后，仍有低热、消瘦，胸部X片右胸仍可见有包裹性脓腔，入院后行胸腔闭式引流术，每日引流脓液30～50ml，胸片及胸部CT显示右下胸部有一10cm×6cm残腔，壁厚约2mm，未见钙化，肺内未见病变，进一步治疗应选择 　　A.继续改进胸腔引流 　　B.将闭式引流改为开放引流 　　C.胸膜纤维板剥除术 　　D.胸膜肺切除术 　　E.改进全身隋况，消除中毒症状和营养不良 　　答案：C 　　[考点]慢性脓胸的治疗 　　[分析]慢性脓胸病人，病史不长，右下胸