疑难病例讨论（副本）.pptxVIP

尹婷婷;  病史xx，女，49岁。临床表现：异常阴道流血10+月。2015.06无明显诱因出现异常阴道流血，月经干净后再次出现阴道流血，无规律月经周期，量多时3片卫生巾/小时，量少时2-3片卫生巾/天，自以为绝经过渡，未做特殊处理。2016.05因出现胸闷、心悸，就诊于我院心胸外科，查血常规提示贫血，予以补血治疗。2016.07.29阴道流血无明显改善，伴头晕、胸闷、心悸，就诊于珠晖区妇幼保健院，行妇科检查时提示宫颈口见一赘生物，宫内节育器位置下移，行节育器取出，血常规提示Hb39g/L。为求进一步诊治遂入我院。;血生化检查结果;超声所见;超声提示;妇科检查：外阴（-），阴道通畅，宫颈口见一赘生物突入阴道内，暗红色，质韧，大小约6cm×3cm，蒂直径约0.5cm，蒂??来自宫腔，宫体前位，大小正常，质中等，双附件未扪及明显异常。 腰麻下行宫腔镜下肿块切除术，置入宫腔镜检查：宫颈口见一舌型赘生物，长约5cm，其蒂位于子宫下段后壁，蒂部宽1cm，宫腔形态正常，内膜菲薄。 ; 术后诊断：（宫腔）子宫内膜息肉。;分析讨论;二维超声表现： 典型声像图表现为舌形或类圆形高回声结节，位置以宫腔居多，与内膜间界限清晰。较大者且蒂长者可脱至宫颈 内口或宫颈外口处，从而阻塞宫颈口造成宫腔分泌物滞留。当息肉伴腺瘤样改变时，内部可见数个大小不等的不规则无回声区。 CDFI： 可在息肉蒂部显示点状或短条状血流信号，并可记录到中等阻力 RI0.4动脉血流频谱以及低流速静脉血流频谱。 部分文献中提到超过80%病例，在病变内可见较粗大穿入性血流信号。 ;;鉴别诊断： 1.粘膜下子宫肌瘤：①瘤体包膜回声：肌瘤可见假包膜，边界清晰；息肉无包膜回声。②瘤体内部回声：肌瘤以低回声多见，较大的肌瘤内可见呈螺旋样改变；息肉则以中高回声多见。③瘤体基底层回声：肌瘤可致内膜基底层中断；息肉则内膜基底层完。④CDFI显示：肌瘤周边见环状或半环状血流信号，而息肉则是无血流或基底部见少许短棒状血流信号。 2.子宫内膜增生过长：内膜均匀性增厚，双侧内膜对称，宫腔线居中。部分表现为内膜局限性增厚，呈息肉样，此时较难与息肉相鉴别。 3.子宫内膜癌：内膜呈弥漫性不均匀或局灶性增厚，边缘不整齐，与肌壁分界不清；部分患者表现为宫腔内不规则增强或减弱回声区及不规则液性区。CDFI显示癌变内膜及肌层受浸润处有丰富血流信号，并可测及异常低阻力型动脉血流频谱，阻力指数低于0.4。;误诊、漏诊原因分析： 瘤体较大时，内部回声不均匀，且呈低回声，酷似子宫粘膜下肌瘤。 是由于患者反复阴道流血，引起子宫内感染，致使团块边界显示不清，CDFI显示团块内部见较丰富血流信号，误诊为子宫内膜癌。 瘤体小且受宫内节育器回声影响。 瘤体蒂部较长，脱出于宫颈管内或阴道内。;子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤。多发生于中年妇女。其病因不明，普遍认为子宫肌瘤的发生与性激素有关。 根据肌瘤生长的部位可以分为子宫颈肌瘤和宫体肌瘤，以子宫体肌瘤最为常见。 根据肌瘤与子宫壁的关系可分为3类： a、肌壁间肌瘤，周围均被肌层包围，占60%-70%； b、浆膜下肌瘤，突出子宫体浆膜面，表面仅覆盖浆膜，占20%-30%； c、粘膜下肌瘤，是向宫腔内生长的肌瘤，表面覆盖子宫内膜，占10%-15%。此瘤可使子宫腔逐渐增大变形，并常有蒂与子宫相连，如蒂长可堵住子宫颈口或脱出于阴道内。 ;粘膜下子宫肌瘤;子宫肌瘤变性声像：肌瘤发生变性时，瘤体旋涡状结构消失，无明显声衰减，内部回声多样化： 1)囊性变：瘤内出现不均质低回声或大小不等、不规则的无回声区。 2)红色变：瘤体增大，内部回声偏低，呈细花纹状，无明显衰减，声像图无特异性，需结合妊娠史、局部压痛判断。 3)脂肪样变：子宫肌瘤内呈现均质团状高回声。 4)钙化：瘤体内环状或斑点状强回声，伴后方声衰减。 5)肉瘤变：瘤体增大，边界不清，内部回声减低，杂乱不均，间有不规则低或无回声区。 6)玻璃样变性：子宫肌瘤声像改变无特异性，可表现为瘤内回声减低，不均匀。; 综上所述，子宫内膜息肉声像图特征明显者容易诊断，但对于声像图特征不明显、肌瘤较大、且受宫内节育器回声影响的病例诊断有时存在一定难度，因此，在检查时应认真、仔细，按一定顺序（如宫腔前后壁、侧壁、宫角及宫颈部）进行检查，仔细观察子宫内膜线是否有中断、扭转，有无异