元大清寒优秀人才奖学金申请表.docxVIP

元大清寒優秀人才獎學金申請表申請類別：□高中職組□大專組□碩士組 申請日期：106年　 月　 日姓名身分證字號照片黏貼處出生日期民國 年 月 日性 別行動電話電 話( )-婚姻狀況□已婚 □未婚兵役狀況□役畢 □服役中□未役 □免服役期間： ~就讀學校入學日期 年 月預畢日期年 月系所與年級 學院 系/所 年級 （大專組及碩士組請詳填學院、系所）E-mail通訊地址戶籍地址105學年上學期學業成績105學年操行/德行成績(若學校無以成績表示，請以文字簡述)105學年下學期學業成績105學年平均成績家庭財務狀況(請勾選，可複選)□1.符合各縣市政府低收入戶、中低收入戶、免交所得稅資格。 □2.家庭遭受重大事故（含災害、經濟變故、人口傷亡等）。 □3.家中負擔家計者因失業、失蹤或罹患重大疾病，無法工作。 □4.目前接受社福單位輔導、扶助或安置。 □5.其他足以證明需要財務協助。其他事項1.在校期間有無參加社團活動或擔任幹部，請說明：2.在學期間有何特殊事蹟，請說明：3.對於未來的生涯發展，您有何規畫，請說明：資料繳交檢核表申請類別：□高中職組□大專組 □碩士組姓名：就讀學校：系所與年級：學院系/所年級編號檢附資料繳交情形1獎學金申請表，附件三□符合 □不符合2105學年成績單影