11种表格与报表.docVIP

附件1 ：与信息采集有关的原始表格 附件2 ：系统自动生成报表（网络截图示意） 附件1 信息采集原始表格 共包括11个表格，表格1到表格5为患者个人信息及随访信息数据的来源表格，分别与1.2.1中的表格1-5相对应。灰色底色标记的条目为需录入系统的数据项。 表格6为患者个人信息和随访信息补充表，是无原始来源表格数据项条目的汇总，以便责任报告人完整收集相关信息。 表格7到表格11为汇总表格，分别与1.2.1中的表格7-11相对应。灰色标记且画横线的条目不需录入。 1.2.1中的表格6《个案管理服务记录手册》详见“工作规范”的附件2，不在此列出。 表格1 《国家基本公共卫生服务规范》附件3 个人基本信息表 姓名： 编号□□□-□□□□□ 性 别 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号 工作单位 本人电话 联系人姓名 联系人电话 常住类型 1户籍 2非户籍 □ 民 族 1汉族 2少数民族 □ 血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□ 文化程度 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中