编号-长沙社会组织孵化基地.docVIP

编 号 附件一： 长沙市社会组织孵化基地 公益组织孵化 申 请 表 申请组织 申请日期 填 写 说 明 填写申请书前，请认真仔细阅读《孵化申请指南》中的内容。 对于申请书各项内容，要逐条、认真和实事求是地填写。 首页“编号”栏由长沙市社会组织孵化基地填写，其余部分由申请者填写。 在填写的过程中，如申请书空间不足，可扩大表格填写。 申请书请电子邮件发送至： 2801309182@ 如有疑问，查询服务电话： 0731 申请组织信息 申请组织名称 组织成立年限 □一年以下 □1-3年 □3-5年 □5年以上 申请组织类别 公益性社团 □公益性民办非企业单位 公益基金会 □工商注册的公益组织 大学、研究所或事业单位批准成立的公益组织 农民经济技术协会 其它，请说明： 申请组织领域 妇女儿童 □农村发展 残障人服务 □劳工维权 文化教育 □政策倡导 医疗卫生 □公平贸易 环境保护 □社区服务 其它，请说明： 以前是否申请过孵化服务 □否 □是 曾经申请时间： 申请组织简介 （200字以内，主要内容包括组织要解决的社会问题、采用的业务模式、以期达到什么样的效果和社会影响） 申请组织名称： 联系方式 第一联系人 第二联系人 姓名： 姓名： 电话： 电话： 手机： 手机： E-mail： E-mail： 业务模式描述 【业务模式设计的理由及对需求问题的把握】主要内容包括贵组织希望解决的社会问题、对社会问题的具体分析、解决问题的方法和受益人群（直接受益人、间接受益人及总受益人数）的具体分析等。（1000字左右） 【组织业务模式的创新性解决方案】 请描述贵组织所选择的业务模式，其创新性体现在哪里？为什么您认为采用这样的模式解决社会问题会更有效？（500字以内） 【机够业务模式的可操作性论证】 请剖析贵组织业务模式的可操作性，并列举已经具备的技术、资源、受众基础等资源或优势。（500字左右） 【组织长期可持续发展的方案】 请说明贵组织的可持续性主要体现在哪些方面？包括组织发展的可持续性、业务发展的可持续性、项目效果的可持续性等。（500字左右） 【组织业务模式的可复制性】贵组织业务模式的实践经验，是否可以在其他社区进行推广和复制？（500字以内） 【组织可能面临的挑战及解决的方案】 结合贵组织服务所在地经济、社会环境及服务对象的实际现状，请描述可能出现的风险、挑战及预设的解决方案。（500字左右） 组织框架与执行团队核心成员信息 组织的组织架构及选择原因 组织创立者情况介绍（年龄、学历背景、专业技能、主要工作履历、解决社会问题的热情和决心等等） 管理团队构成及管理技能介绍（团队成员年龄、学历背景、专业技能、主要工作履历等等） 申请组织未来一年的发展规划 总体目标 具体目标1 具体目标2 具体目标3 具体目标4 申请组织财务说明及未来一年的收支规划 目前财务状况 财务收支规划 孵化需求 需要提供的孵化服务 □办公场地（即公益组织孵化器提供的办公场地，与NPI和其它入壳孵化组织在一起办公） □办公设备（即公益组织孵化器提供的办公设备，与其它入壳孵化组织共享办公资源） □能力建设 □小额资助 □注册辅导 □管理咨询 □人事托管 □成长评估 □财务托管 □其他，请说明： 需要提供的能力建