内蒙古自治区残疾人基础信息统计制度.doc

内蒙古自治区残疾人基础信息 统计制度 内蒙古自治区残疾人联合会 2011年6月 总 说 明 （一）统计目的 为全面贯彻落实中央7号、自治区党委6号文件精神，掌握全区残疾人生活、教育、就业、社会保障以及需求情况，为政府发展残疾人事业提供科学决策依据，(个人填报用表) 表 号：内残调01表 制定机关：内蒙古残联 批准机关：内蒙古统计局 批准文号：内统制〔2011〕1号 文 号：内残联字〔2011〕1 号 有效期至：2011年12月 行政区划代码： 身份证号： 残疾人证号： 如未办证可不填 联系电话(手机)： （固定电话）： — 个人基本信息 姓名 性别 男□女□ 民族 出生年月 本人照片 监护人姓名 户口性质 农业□ 非农业□ 婚姻状况 未婚□ 已婚□ 离婚□ 丧偶□ 家庭内残疾人口数 残疾类别 视力□ 听力□ 言语□ 肢体□ 智力□ 精神□ 残疾等级 一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 未评定□ 是否持有二代残疾人证 有□ 无□ 家庭住址 未办证原因 不想办□ 怕影响个人发展□ 办证费用高□ 办证不够便捷□ 致残原因 先天□（遗传□ 非遗传□）后天□（意外事故□ 疾病□ 工伤□ 交通□ 军事□ 其他□） 住房 情况 有房□ 保障性住房□ 非保障性住房□ 人均面积 小于15 M2 □ 大于或等于15 M2□ 危房□ 局部危房□ 整栋危房□ 是否列入保障性住房项目 是□ 否□ 无房□ 寄住□ 借、租住□ 是否列入保障住房项目 是□ 否□ 教育、就业情况 文化程度 不识字□ 小学□ 初中□ 高中□ 中专□ 大专□ 本科及以上□ 未上学原因 残疾程度较重□ 家庭经济困难□ 无特殊学校（班）□ 交通不便□ 其他□ 是否有劳动就业能力 是□ 否□ 是否参加职业培训 是□ 否□ 是否进行失业登记 是□ 否□ 特长 体育□ 文艺□ 书法□ 写作□ 工艺美术□ 计算机□ 外语□ 专业技能□ 其他□ 就业 情况 未就业□ 未就业原因 无劳动能力□ 无专业特长□ 有专长无单位接收□ 不想工作□ 在校学生□ 毕业后未工作□ 离退休□ 承包土地被征用□ 料理家务□ 已就业□ 企业□ 行政事业□ 个体就业□ 社区就业□ 农牧区劳动□ 劳务输出□ 公益岗位就业□ 收入情况 个人上年总收入 元 未工作 生活来源 离退休金□ 领取基本生活费□ 家庭其他成员供养□ 财产性收入□ 保险收入□ 其他□ 家庭上年总收入 元 社会保障与救助情况 医疗保障 享受城镇职工基本医疗保险□ 享受城镇居民基本医疗保险□ 享受新型农村合作医疗□ 得到医疗、康复救助□ 有其他医疗保险□ 医疗费用全部自理□ 养老保险 已缴□ 未缴□ 缴纳方式 国家或单位代缴□ 国家或单位部分代缴□ 个人全额缴纳□ 失业保险 已缴□ 未缴□ 工伤保险 已缴□ 未缴□ 生育保险 已缴□ 未缴□ 享受低保情况 未享受□ A类□ B类□ C类□ 金额 元/月 享受其他社 会保障情况 五保供养□ 临时救济□ 护理补贴□ 生活补贴□ 大病救助□ 机动轮椅车燃油补贴□ 贫困残疾学生救助□ 扶贫贷款贴息□ 金额 元/年 需求情况 康复 医疗 医疗诊断□ 白内障复明□ 人工耳蜗植入□ 肢体矫形□ 精神病住院□ 精神病服药□ 康复护理□ 传统医疗□ 残疾评定□ 家庭病床□ 住院□ 转诊□ 功能 训练 视力：盲人定向行走训练□ 日常生活技能训练□ 社会适应训练□ 低视力视力功能训练□ 听力语言：听觉语言能力训练□ 言语矫治□ 双语训练□ 手语指导□ 肢体：运动功能训练□ 生活自理训练□ 社会适应训练□ 智力：生活自理能力训练□ 简单劳动技能训练□ 语言交流训练□ 社会适应能力训练□ 精神：工（农）疗□ 娱（体）疗□ 职业劳动技能训练□ 心理疏导□ 辅 助 器 具 视力：助视器□ 盲杖□ 盲人书写用具□ 盲人报时用具□ 其他□ 听力：助听器□ 人工耳蜗□ 其他□ 语言：语言训练器具□ 会话交流用具□其他□ 肢体：生活自助器具□ 辅助坐、卧、翻身、站立器具□ 拐杖及助行器具□ 轮椅□ 防褥疮垫□ 集尿器具□ 坐便器具□ 阅读书写器具□ 装配假肢□ 装配矫形器□ 其他□ 其他 心