易制毒申请表.doc

申请编号：　　　　　　　　　　　受理编号： 申请日期：　　　　　　　　　　　受理日期： 非药品类易制毒化学品 生 产、经 营 申 请 书 申请事项：第一类 第二类 第三类 生产 经营 许可 备案 许可证变更 申请单位　济宁西城化工科技有限公司　　 经 办 人　　　　　谢洲洋　　　　 　 联系电话　 　 传 真　　　　　　　　　　　　　　　 填写日期　　　　2015年6月　　　　 国家安全生产监督管理总局制样 目 录 填写说明 表1　申请单位基本情况表 表2　生产许可（备案）申请表 表3　经营许可（备案）申请表 表4　变更申请表 表5　审查意见表 表6　提交材料清单 表7　生产单位生产条件情况表 表8　经营单位经营条件情况表 表9　生产单位主要设备情况表 表10　易制毒化学品仓储设施情况表 表11　污染物处理设施情况表 表12　易制毒化学品管理制度情况表 注：表1～表6为基本表，表7～表12为可调表。 填　　写　　说　　明 一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”和“表5、审查意见表”由非药品类易制毒化学品生产、经营许可管理部门填写，本申请书的其他内容由非药品类易制毒化学品生产、经营单位填写。 二、本申请书使用说明： （一）表1～表6为基本表，各地使用时不应更改表中的项目设置；表7～表12为可调表，各地使用时可以对表格中的项目进行补充或调整。 （二）生产单位申请第一类非药品类易制毒化学品生产许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表7、表9、表10、表11、表12进行填报； 生产单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品生产备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“生产”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表12进行填报； 经营单位申请第一类非药品类易制毒化学品经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“经营”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表8、表10、表12进行填报； 经营单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品经营备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“经营”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表12进行填报； 生产、经营单位变更第一类非药品类易制毒化学品生产、经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”或“经营”、“许可证变更”的方框中打“√”并使用表1、表4、表6进行填报； 三、本申请书表格的填写方法： 本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。 （一）表1、申请单位基本情况表 申请单位是指申请生产、经营非药品类易制毒化学品的单位。 1.“名称”栏，填写工商登记名称；“地址”栏，填写工商登记地址。 2.“原许可证编号”栏，由第一类非药品类易制毒化学品生产、经营单位进行非药品类易制毒化学品生产、经营许可证变更时填写。 3.“法定代表人或主要负责人”栏，如果申请单位是法人单位，填写法定代表人姓名；如果申请单位是非法人单位填写最高职位管理人的姓名。 4.“企业类型”栏，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号）的规定，填写企业登记注册类型。 5．“成立日期”栏，填写生产或经营单位批准成立的日期。 6．“经营场所”和“储存设施”栏，仅限非药品类易制毒化学品经营单位填写，其中的“地址”栏按所在地的实际地址填写。 （二）表2、生产许可（备案）申请表 1.“产品名称”栏，应填写该产品符合《非药品类易制毒化学品分类和品种目录》的名称。 2. “产量”栏填写申请许可品种的产量或填写要求备案品种的产量。 3. “主要流向”栏，填写产品的主要销售流向、用途。申请单位依据实际情况，主要销售流向可以填写本市（地）、本省（市）；属于销往外省（市）的，应填写具体省（市）或地区名称；属于出口的，应填写出口的国别或地区；用途可以填写自用、购买方生产某类产品、转销等。 4. “现有生产能力”栏，填写生产装置现有的设计生产能力。 （三）表3、经营许可（备案）申请表 1.“品名”栏，应填写该易制毒化学品符合《非药品类易制毒化学品的分类和品种目录》的名称。 2. “销售量”栏，填写申请许可品种的销售数量或要求备案品种的销售数量。 3. “主要流向”栏，填写该易制毒化学品的主要销售流向、用途。主要销售流向的填写同上述表2；用途可以填写购买方生产某类产品、转销等。 4. “经营方式”栏填写申请许可或备案的经营方式，如批发、零售或分销网点的说明。 （四）表4、变更申请表 填写