李学旺-高血压治疗获益探源.ppt

以终为始 追根求源 —高血压治疗终点获益机制的思考— 2009世界肾脏病日：高血压与肾脏疾病 CKD是全球范围内的公共卫生问题 CKD的流行病学研究-国内 1990 ~2010全球维持性透析患者人数 基线蛋白尿是心血管危险的强预测因子 蛋白尿是DM总体死亡率和心血管死亡率的独立危险因素 心血管事件是CKD患者首位死亡原因 KDOQI指导下的CKD患者生存状况及血压管理情况 美国慢性肾病人口：国民健康与营养调查(1999-2004年) 研究背景和目的 美国肾脏病基金会KDOQI指南制定的目的是延缓慢性肾病(CKD)患者的疾病进展，减少其发病率和死亡率 本研究旨在通过1999-2004年国民健康和营养调查(N=14,213，年龄≥20岁)数据，评估当前CKD患者的健康状况和服从KDOQI指南的血压、血脂的管理情况 JNC-7根据CKD分期制定的高血压分级 高血压的患病率及知晓率、治疗和控制情况 有或无心血管疾病的CKD患者高血压的患病情况 总 结 CKD患者常伴有高血压，高血压的患病率随CKD的进展而增高 无心血管疾病的CKD患者高血压的患病率是无CKD患者的4~5倍；有心血管疾病的CKD患者高血压患病率约为无CKD患者的2倍 伴有高血压的CKD患者，高血压的知晓、治疗和控制情况并不佳,CKD+CVD+HT者，情况更差 严格控制血压是CKD防治的关键 2009荟萃分析 透析患者降压治疗带来的心血管事件预防作用 荟萃分析背景 有研究证实，降压可显著降低肾病早期高血压患者的心脑血管风险 降压对血液透析患者的心脑血管风险有何影响？ 排除了若干非相关性研究 (包括非随机、对象非肾病患者、非相关结果等)后，共入选8项研究，1679例透析高血压患者，共发生心血管事件495次 荟萃分析研究终点 荟萃分析结论 降压可显著降低透析患者的心血管风险 对于正在接受血液透析的患者，可以考虑将抗高血压药物作为常规药物来使用 CCB氨氯地平可以显著减低血透病人的心血管事件 氨氯地平减少透析患者的心血管事件 荟萃分析：前瞻性的、随机的、双盲的、安慰剂对照的、多中心的研究 患者为5期CKD接受常规血透 络活喜每天10mg共123例 安慰剂对照128例 患者基线特征 肾功能损伤的高血压患者，氨氯地平联合ACEI更显著减少心血管事件 苯磺酸氨氯地平显著降低2型糖尿病肾病患者心梗风险 ACTION研究亚组分析结果并不理想 降低肾功能不全患者的心血管事件方面：对于基线时存在1-3项肾功能指标异常的患者，硝苯地平控释片未能显著减少心血管死亡和心肌梗死 荟萃分析:硝苯地平控释片降压未带来心血管获益 循证证据—不同CCB心梗获益不同 CCB对于CKD患者心梗获益不同的思考？！ 现代降压治疗策略: 高质量降压 关于降压速度的思考 降压过快危害一：导致心率增加 微小的心率变化，严重的心脏损害 降压过快危害二：引起冠脉血供不足 冠心病及高血压患者 心率增加降低冠脉血流储备 日本高血压指南对降压速度的建议 老年人肝脏、肾脏功能减退，药物代谢缓慢。起始应采用半量， 四周后加量，使血压在2-3个月或更长时间内达标 络活喜和缓降压，带来心血管获益 关于二氢吡啶类CCBCa2+通道亚型的思考 CCB靶器官获益不同的原因二：关于二氢吡啶类CCB作用的Ca2+通道亚型 既往研究成果 L-型 Ca2+通道是二氢吡啶类CCB的主要作用位点 二氢吡啶类CCB的降压疗效源自抑制L-型Ca2+通道 最新进展 多种二氢吡啶类CCB还可抑制其他Ca2+通道亚型：N、T、P/Q-型Ca 2+通道 抑制非L-型Ca2+通道带来更多收益 抑制非L-型Ca2+通道完善了单纯L-型CCB的缺陷 电压依赖性钙通道亚型分类 N-型Ca2+通道的分布 氨氯地平同时作用于L、N型钙通道 络活喜阻断N通道带来更多心血管获益 氨氯地平扩张入球和出球小动脉作用相似 氨氯地平扩张入球和出球小动脉作用相似 硝苯地平主要扩张入球小动脉，增加肾小球压力 众多ACEI/ARB的研究中，CCB在其中起了重要作用： RENNAL：77.9%联用CCB 基线70.8%(研究期间77.9%) (二氢吡啶CCB基线54.1%,研究期间60.7%) MICROHOPE： 46.3%联用CCB CCB是ACEI和ARB的常用配伍药物 Juliana CN, et al. Diabetes Care. 2004;27:874-9. N Engl J Med. 2000;342:145-53. 与活性药物相比,氨氯地平±培哚普利显著降低肾功能异常患者的 总体心血管事件和心血管操作危险17% 13