贫困户基本信息采集表_图文.doc

附件1 贫困户基本信息采集表 一、基本信息 家庭住址： 市 县 乡（镇） 村( ） 因贫辍学人数(人) 　 户主姓名 　 户主证件号码(身份证号或残疾人证号) 联系电话 　 贫困状态(单选) □贫困 □预脱贫 □已脱贫 开户银行 　 惠农一卡通银行账户 识别标准(单选) □国家标准 □省定标准 □市定标准 计划脱贫年份(如：2015) 是否军烈属(单选) □是 □否 是否独生子女户(单选) □是 □否 是否双女户(单选) □是 □否 是否是大中型水库直补移民(单选) □是 □否 贫困户属性(单选) □一般贫困户 □扶贫低保户 □五保贫困户 □纯低保户 二、家庭成员 家庭成员姓名 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 性别 □男 □女 □男 □女 □男 □女 □男 □女 □男 □女 □男 □女 □男□女 公民身份证号码（或残疾证号码） 　 　 　 　 　 　 　 与户主关系（如：之母） 　 　 　 　 　 　 　 民族 　 　 　 　 　 　 　 文化程度 　 　 　 　 　 　 　 在校生状况 　 　 　 　 　 　 　 健康状况 　 　 　 　 　 　 　 劳动技能（劳动能力） 　 　 　 　 　 　 　 务工状况 　 　 　 　 　 　 　 务工时间 　 　 　 　 　 　 　 是否参加新型农村合作医疗 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是□否 是否参加城乡居民基本养老保险 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是□否 政治面貌 　 　 　 　 　 　 　 变更原因 　 　 　 　 　 　 　 是否现役军人 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是□否 是否参加大病医疗保险 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是□否 是否享受低保政策 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是□否 五个一批 　 　 　 　 　 　 　 三、致贫原因 主要致贫原因(主要致贫原因只能选择一项) □因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足 □其它 其它致贫原因（其它致贫原因不能与主要致贫原因重复） □因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足 □其它 四、生产生活条件 耕地面积（亩） 　 有效灌溉面积（亩） 　 林地面积（亩） 　 退耕还林面积（亩） 　 林果面积（亩） 　 牧草地面积（亩） 　 水面面积（亩） 　 饮水是否困难 □是 □否 饮水是否安全 □是 □否 是否通动力电 □是 □否 是否通生产用电 □是 □否 与村主干路距离（公里） 　 入户路类型 □普通人行道路 □普通泥石公路 □沙石公路 □水泥路面公路 □沥青路面公路 住房面积（平米） 　 主要住房是否危房 □是 □否 有无卫生厕所 □有 □无 主要燃料类型 □柴草 □干畜粪 □煤炭 □清洁能源 □其他 是否加入农民合作社 □是 □否 有无因病、因学借贷 □有 □无 是否通广播电视 □是 □否 未偿还借（贷）款（元） 五、收入情况 工资性收入（元） 生产经营性收入（元） 财产性收入（元） 转移性收入(元） 领取五保金（元） 领取低保金（元） 领取计划生育金（元） 领取养老保险金（元） 生态补偿金（含退耕还林）（元） 新农合医疗保险（元） 农资综合补贴（元） 粮食直补（元） 医疗救助金（元） 大病医疗商业补充保险（元） 租赁收入（元） 利息、股利、红利收入（元） 征地补偿款（元） 其他转移性收入(元） 生产经营性支出（元） 贫困户人均生活消费支出（元） 六、易地搬迁 A44是否搬迁户（单选） □是 □否 A45搬迁方式 （单选） □行政区整体搬迁 □自然村（村民小组）整体搬迁 □建档立卡贫困户个别搬迁 A46迁出区 □深山区 □石山区 □林缘区 □地质灾害频发区 □荒漠化地区 □其他 A47安置方式（单选） □集中安置 □分散安置 A48安置地 □县城安置 □乡镇安置 □村内安置 □村外安置 □县外安置 □县城和