急性支气管炎高启月参考资料 .doc

姓名 高莉 职业 教师 性别 女 出生地 白银市白银区 年龄 28岁 入院时间 2014-01-08 11:30 婚姻 未婚 记录时间 2014-01-08 11:50 民族 汉族 病史叙述人 本人 主诉：咳嗽、咳痰5天，加重2天。咳嗽、咳痰、伴有胸闷、气促2天。 现病史：咳嗽、咳痰、伴有胸闷、气促2天。患者于入院前5天不慎受凉后出现咽部疼痛不适，咳嗽、咳痰，咳黄色粘痰，量多易咳出，无咯血、发热、胸闷、气促，无低热、盗汗，无呼吸困难等症状，偶感口干、发冷，无浑身酸困，无恶心、呕吐，无双下肢浮肿。就诊于当地私人诊所，给予口服药物治疗（具体不详）后，症状未见缓解。入院前2天，上述症状加重，为求进一步治疗，遂来我院，门诊以“1.急性支气管炎2.慢性胆囊炎”收住入院。患者自发病以来，神志清楚，精神、食欲欠佳，睡眠欠佳，大、小便正常。 既往史：既往2年前患有慢性胆囊炎。否认“肝炎、伤寒、结核”等急慢性传染病史，否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性疾病史，否认手术、外伤及输血史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生长于无T：36.8℃ P：82次/分 R：20次/分 Bp：120/80mmHg 发育正常，营养，神志清，精神，入病房，问答切题查体合作全身皮肤粘膜无黄染出血点浅表淋巴结肿大头颅五官端正无畸形眼睑无浮肿，结膜无，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏鼻腔通畅，副鼻窦区无压痛，听力如常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，口唇，咽充血，。颈软无抵抗，颈部对称，颈动脉搏动无异常，颈静脉无怒张，气管居中，次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音腹平坦，T：36.8℃ P：82次/分 R：20次/分 Bp：120/80mmHg 发育正常，营养，神志清，精神，入病房，问答切题查体合作全身皮肤粘膜无黄染出血点浅表淋巴结肿大头颅五官端正无畸形眼睑无浮肿，结膜无，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏鼻腔通畅，副鼻窦区无压痛，听力如常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，口唇，咽充血，。颈软无抵抗，颈部对称，颈动脉搏动无异常，颈静脉无怒张，气管居中，次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音腹平坦，T：36.8℃ P：82次/分 R：20次/分 Bp：120/80mmHg 双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，未闻及明显哮鸣音。心腹检查未见明显异常。 辅助检查: 暂缺。 既往2年前患有慢性胆囊炎病史。 鉴别诊断： 1.流行性感冒：有明显流行病史，起病急，全身症状重，而下呼吸道其他症状不一定出现，血清学检查可供鉴别。 2.肺结核：本病多有午后低热、乏力、盗汗、贫血、消瘦、咯血等症状，经X线检查及痰菌检查可明确诊断。 诊疗计划： 1）.嘱患者清淡饮食，注意保暖、多饮水。 2）.完善必要的化验、检查。 3）.给予抗炎、止咳、化痰、抗病毒等对症治疗。 4) .向家属交代病情。 医师: 姓名 高莉 性别 女 年龄 28 入院时间 2014-1-8 告知内容：主因：“咳嗽、咳痰5天，加重2天”入院，查体T：36.8℃ P：82次/分 R：20次/分 Bp：120/80mmHg， 双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，未闻及明显哮鸣音。心腹检查未见明显异常。既往2年前患有慢性胆囊炎病史。 入院诊断：1.急性支气管炎2.慢性胆囊炎 诊疗计划：1.完善各项相关化验检查，以协助诊断。 2.给予抗炎、抗感染等对症治疗。 3.根据病情变化及时调整治疗方案。 特别告知：1.住院期间不得擅自离院，否则后果自负；2.住院治疗期间，可能会发生药物过敏、输液反应或意外发生； 3.配合治疗，若患者及家属隐瞒病情或病史，治疗期间出现意外，其后果自负；4.以上情况反复告知家属及患者，其表示理解，签字为证 。 患者（家属）意见： 患者签名： 患者家属签名： 与患者关系： 2014年1月8日11:30 告知医师签字： 2014年1月8日11:30 病历续页 姓名：高莉 科室：内科 床号：4 病案号：140004 第 页 病历续页 姓名：张军龙 科室：内科 床号：5 病案号：11166 第 页 知情同意书 科别：内科 床号： 4 住院号： 140004 白银区水川中心卫生院 入院记录 姓名：高莉 科室：内科 床号