第3章 围术期水、电解质平衡失常的诊治_图文.ppt

第三章围术期水、电解质平衡失常的诊治 Perioperative diagnosis and treatment of water and electrolure dysequilibrium 平衡失常的演变 第一节麻醉手术水、电解质平衡的影响 一、体液治疗的基本知识 2、体液电解质的特点： 1、电中性 2、细胞内、外液的渗透压相等，290-310mmol/L 3、血浆和组织间液中的电解质除Pr-外几乎相等 4、血管壁：除高分子Pr外，H2O、Na+、K+均可透过 5、细胞膜：H2O、Cl-、HCO3-和小分子物质可自由透过 3、成人水、Na+、K+的24小时出入： 水(ml) Na+( mmol/L) K+ ( mmol/L) 摄入 : 饮水 1300 固体食物 800 150-250 50-100 内生水 300 总计： 2400 150-250 50-100 排出: 隐性排水： 皮肤 500 气道 300 尿 1500 150-250 50-100 粪 100 总计 2400 150-250 50-100 4、液体治疗期间常用液体 晶体溶液 晶体溶液含有小分子离子(盐),可包含葡萄糖 胶体溶液 胶体溶液是大分子量物质，产生的血浆胶体渗透压使溶液主要保留在血管内 二、麻醉对水、电解质平衡的影响 较手术创伤的影响轻 多数麻醉药均有血管扩张效应 交感神经兴奋时，血管收缩 影响内分泌，间接影响 椎管内麻醉时，SN阻滞，血管床容积增加可致有效循环血容量不足 呼吸管理不当 1、细胞外液的变化 创伤恢复期ECF增加，并随创伤程度的加重或伴有感染而加重，创伤常引起细胞膜通透性增加，使原先不透膜的物质透过细胞膜进入ECF，引起ECF增加 创伤时常需输入较多的液体和Na+，也是导致ECF增加的原因之一 2、形成急性分隔性水肿间隙(acute sequestered edema space) 手术创伤可使大量功能性细胞外液进入第三间隙，导致功能性细胞外液减少，从而引起有效循环血容量减少，直接影响血流动力学的稳定 3、神经内分泌因素的影响 疼痛、BP↓等导致ADH、ALD、皮质醇等分泌增加，使机体有水钠潴留倾向 促进胰岛素的分泌，K+可进入细胞内 血浆蛋白合成受抑制，出现水肿 排尿、出汗、隐性失水、失血 在术后恢复期，ECF改变既有增加也有减少的因素，要根据术前病人的状态，麻醉、手术期间病情改变与治疗措施等综合分析 4、治疗意义： 潴留的液体需用成分接近ECF的液体如乳酸钠林格氏液补充 在创伤48小时后，第三间隙的体液可被重吸收，而此时尿量也增加，因而补液量要视尿量的多少适当调整 5、电解质的补充 手术早期机体有水钠潴留倾向，过量输入Na+、Cl-可能会导致呼吸并发症 过分严格限制补钠可引起缺钠 术后应根据病情及监测结果全面判断，常使用等渗盐溶液，适量补充以防止不足与过量 正常成人每日摄入钠100～200mmol 钠平衡的维持主要与肾的分泌和排泄有关 当摄入钠减少或肾外丢钠过多时，肾可减少钠的排泄，甚至减到每天仅排钠1mmol，但是在肾功能障碍时，肾保钠功能就会减弱甚至消失，导致排钠增加 钾的摄取量约为每日70～100mmol 体内钾98％存在于IF，血浆钾的降低常反映机体总钾的缺失或钾分布失常，但血浆钾正常并不能排除机体总钾不足 酸碱平衡的改变常可明显改变血钾的水平 麻醉期间尿量、血液稀释、感染等均能影响钾的平衡 在摄钾减少时，肾不能立即减少钾的排出 水中毒 TURP综合征 第二节围术期液体治疗 外科疾病、麻醉 、手术创伤直接影响病人的水、电解质平衡 术后体液治疗必须考虑术前和术中的体液治疗情况，是麻醉手术期间体液治疗的延续 麻醉手术后体液治疗主要包括两方面的内容: 即体液量的补充和电解质的补充 一、围术期体液量平衡失常的诊治 (一) 体液补充量的分析 术前体液量的改变 术中所需要的液体量 术后所需要的液体量 1、液体的生理需要量 　　　　　　输入速度(ml/kg/h)　需要量(ml/kg/d) 第一个10kg　　　4　　　　　　　　100 第二个10kg　　 2