15 药历——消化性溃疡_调查报告_表格模板_实用文档.doc

教学药历首页 建立日期：2011-7-15 建立人： *** 姓名 ****** 性别 男 出生日期 1915-5-16 住院号 *** 住院时间： 2011-7-15 09：20 出院时间 ：2011-7-28 09：00 籍贯： 四川南充 民族：汉 工作单位：********* 身高(cm) 153 体重(kg) 43 体重指数 18.36 血型： B 血压（mmHg） 150/90 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 无吸烟史、无饮酒史 既往病史：患者身体较差，既往有慢性阻塞性肺病急发；否认肝炎、结核病史，无输血献血史，无慢性腹痛史，无高血压及糖尿病史。 既往用药史：不详 家族史：无家族遗传性疾病史 过敏史：无药物、食物过敏史 药物不良反应及处置史：无 入院诊断：1.消化性溃疡； 2.胃ca?； 3.慢性阻塞性肺炎急发 出院诊断：1.消化性溃疡； 2.消化道肿瘤待排； 3. 慢性阻塞性肺炎急发 4.慢性肾脏疾病 患者基本情况：患者，***，男，96岁。因“腹痛、腹胀、纳差10天，加重3天”于2011-7-15 09：20入院。其病史特点如下： 1.老年男性； 2.起病急，病程长； 3.主要症状：入院前1天患者开始出现上腹痛，以剑下及左上腹疼痛为主，伴腹胀，纳差及四肢乏力，无放射痛及转移性痛，伴咳嗽、咳痰伴喘息；无呕血黑便，伴有身体消瘦，入院前3天上述症状加重，不能进食，上腹部疼痛加剧，伴有四肢乏力。为进一步诊治入我院。 4.既往史：患者身体较差，既往有慢性阻塞性肺病急发；否认肝炎、结核病史，无输血献血史，无慢性腹痛史，无高血压及糖尿病史，无药物、食物过敏史。 5.查体：T：37.1℃，P：118次/分，BP：150/90mmHg,R：25次/分，发育正常，营养较差，神清，消瘦体型，急性痛苦面容，查体合作，皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及及肿大，颈软，双肺呼吸音粗，可闻及少许哮鸣音及湿锣音，心律齐，腹平坦，全腹软，剑下压痛，无反跳痛及肌紧张，未见肠型及蠕动波，肝脾未扪及，肾区无扣痛，移浊阴性，肠鸣正常，双下肢无水肿，病理征阴性。 6.辅查：暂缺。 结合病史及辅助检查，目前诊断：1.消化性溃疡：病员出现腹痛、腹胀、伴纳差，剑下压痛；2.胃ca？老年男性，病程长，以腹痛、腹胀、纳差为主要症状，剑下压痛，须进一步检查予以排除。3.慢性阻塞性肺病急发：病员出现咳嗽、咳痰伴喘息，双肺可闻及哮鸣音及湿罗音既往有慢阻肺病史。 处理予：泮托拉唑抑酸，头孢他定抗感染及补充水电解质，积极完善辅助检查。 临床诊断要点： 1.患者腹痛、腹胀、纳差； 2. 患者咳嗽、咳痰伴喘息； 3.剑下压痛； 4. 双肺可闻及哮鸣音及湿罗音。 治疗原则： 一般治疗原则： 流质清淡饮食 注意休息 2.抑酸； 3.抗感染； 4.止咳平喘； 5.补充水电解质 辅辅助检查： 1.2011-7-15 血常规： 检查项目 检查结果 正常值 WBC 17.79↑ 4.0-10.0*10^9/L NEU 14，96↑ 3.0-5.80*10^9/L NEU-R 0.841↑ 0.48-0.70 RBC 3.23↓ 10^12∕L HGB 83↓ g/l PLT 132 100-300/L 2. 2011-7-15生化： 检查项目 检查结果 正常值 8月1日 AST 14 0-40 IU/L ALT 4 0-40 IU/L T-Bil 13.6 3.4—20.5 Umol/L D-Bil 5.9 0—6 Umol/L BUN 20.6↑ 1.82—8.20 mmol/L CR 192.0↑ 45-104 umol/L ALB 39.9 35-55 g/L Glu 7.1↑ 3.9-6.1 mmol/L K+ 4.48 3.5—5.5 mmol/L 3.2011-7-15 心电图： 正常心电图。 4.2011-7-15 B超：全腹未见明显异常。 5. 2011-7-20 生化 7600 ：BUN 10.3 mmol/L， CR 170.6 umol/L,UA 544 umol/L,K+ 3.92 mmol/L. 药物治疗日志 2011-8-11 首次病程记录 治疗方案及用药分析： 1.抑酸：7.15 09:40-7.28 09:00 0.9%NS 100ml