2013.04修订入院患者护理评估单.doc

XX医院入院患者护理评估单 一、一般资料 科别 床号 姓名 性别 年龄 住院号 职业 文化程度 入院/转入日期 年 月 日 时 分 入院方式：□步行 □扶入 □抱入 □背入 □轮椅 □平车 入院诊断 二、护理评估 意 识：□清醒 □嗜睡 □意识模糊 □昏睡 □浅昏迷 □深昏迷 □谵妄状态 □其他 语言表达：□清晰 □含糊 □失语 □其他 视 力：左眼：□清晰 □近视 □老视 □失明 □其他 右眼：□清晰 □近视 □老视 □失明 □其他 听 力：左耳：□清晰 □听力下降 □失聪 □其他 右耳：□清晰 □听力下降 □失聪 □其他 口腔黏膜：□完整 □破损 □其他 义齿：□无 □有 皮 肤：□完好 □异常 压疮高危 □是 □否 Braden评分（评分量表背面）总分： 分 排泄情况：小便：□正常 □血尿 □失禁 □尿潴留 □造口 □保留尿管 □其他 大便：□正常 □失禁 □腹泻 次/日 □便秘 □便血 □人工肛门 其他：□无 □呕吐 □引流（部位 ） □其他 舒 适：疼痛：□无 □有（部位 ）□其他 自理能力：□完全自理 □部分依赖 □完全依赖 跌倒/坠床风险评估：跌倒/坠床高危 □是 □否 评分量表见背面 总分： 分 心 理：□稳定 □焦虑 □恐惧 □抑郁 □其他 自杀倾向：□无 □有 生活习惯：吸烟：□否 □是 饮酒：□否 □是 饮食：□正常 □减低 □增加 □其他 ；食物禁忌：□无 □有 睡眠：□正常 □间断入睡 □多梦 □失眠 □辅助睡眠：药物 既 往 史：□无 □高血压 □心脏病 □糖尿病 □脑血管病 □手术史 □精神病 □其他 家 族 史：□无 □有 过 敏 史：□无 □有：药物 食物 其他 医疗费用：□自费 □城镇职工医保 □城镇居民医保 □农合 □能支付 □有困难 三、入院宣教 □自我、主管医生、科主任、护士长介绍 □环境介绍 □住院须知/科室规定介绍 □呼叫器使用 □床单位使用 □作息、订餐制度 □贵重物品保管 □探视陪伴制度 □医生查房时间 □健康教育 □安全告知 此次入院原因： 四、病情叙述者签名 与患者关系 评估护士签名 日期 年 月 日 时 分 填表说明：请在患者入院后本班内及时完成，特殊情况返病房后立即完成，评估有压疮、跌倒风险患者需继续进行连续性评估，按背面表格说明执行。转科需重新评估。 2013年4月第4