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外科护理常规—压疮 主讲人：王宁 Pressure Sores Nursing Definition of pressure ulcer压疮的定义 是局部组织长期受压、血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致软组织溃烂和坏死，目前多称压力性溃疡。 2、 局部潮湿或排泄物的刺激 3、 全身营养不良或水肿 （三）压疮从头到脚皮肤检查流程 1.头面部：面颌部—颞耳区—顶枕部（口诀：一面颌二颞耳三顶枕） 2.躯干部：胸部—腹部—双腋区—肩岬区—脊柱区—腰部（口诀：一胸二腹三腋四肩五脊六腰） 3.上肢：上臂前臂—肘关节—腕关节—手掌背—手指（口诀：一臂二肘三腕四掌五指） 4.臀部：髂前上棘—耻骨联合—腹股沟—会阴—股骨大转子—尾骶部—坐骨结节（口诀：一髂前二耻骨三腹股四会阴五股骨六尾骶七坐骨） 5.下肢：大腿小腿—膝关节—踝关节—足跟—足背底—足趾（口诀：一腿二膝三踝四跟五掌六趾） 一视（查看皮肤颜色和完整性及渗出液） 二触（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围） 三量（测量皮肤变色区域或水疱或压疮面积及浓度：与头同一方向的距离为长，水平方向为宽，用棉签垂直插入伤口最深处测得长度为深度，长cm×宽cm=面积cm2） 四断（判断压疮分期按美国NPUAP2007年更新的压疮分期） 五录（记录于专用表格上）  4、坐位 （六）压疮的分期与临床表现 (Stages and Manifestation) 局部皮肤受压或受湿刺激后， 出现红、肿、热、痛、麻，有 的无肿热反应。此期皮肤的完 整性未被破坏，为可逆性改变， 及时去除病因可阻止压疮的发展。 淤血红润期处理措施： 1、此期应加强护理措施，护士应该尽力治疗压疮，使之不再继续发展。 2、增加翻身的次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激。 3、改善局部的血液循环，加强营养的摄取和增强机体的抵抗力。 2. 炎性浸润期（Ⅱ度压疮） 损伤达到皮下脂肪层，如果红肿部继续受压，血液循环得不到改善，受压皮肤转为紫红，皮下产生硬结，皮肤因水肿变薄而出现水泡，此时极易破溃，显露出潮湿红润的创面。 炎性浸润期处理措施： 此期应该保护皮肤，避免感染。除加强上述的措施外，有水泡者应： 小水泡：减少摩擦，防止破裂，使其自行吸收。 大水泡：用无菌注射器抽出泡内液体（不 剪去表皮）涂消毒液，无菌敷料包扎。 3、溃疡期 浅度溃疡期： 表皮水泡破溃， 真皮层疮面有黄色 渗出液，感染后有 脓液覆盖溃疡形成 浅度溃疡期的处理措施： 尽量保持局部的清洁、干燥，以鹅颈灯距创面25厘米照射，1-2次/日，10-15分/次 照射后以外科无菌换药法处理创面。 还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜等贴于创面治疗。 坏死溃疡期： 重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至引起败血症。 坏死溃疡期的处理措施： 清洗创面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。 溃疡面有脓液者可用优琐溶液或利凡诺溶液清洁创面，再用无菌敷料包扎。 溃疡面较深，引流不畅者，应用3%的过氧化氢冲洗，以抑制厌氧菌。 物理疗法 利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长，提高创面组织中氧的供应量，改善局部组织代谢。氧气流吹干创面后，形成薄痂，利于愈合。 方法：用塑料袋罩住创面，固定牢靠，通过一小孔向袋内吹氧，氧流量为5－6L／分钟, 每次15分钟，每日2次。治疗完毕，创面盖以无菌纱布或暴露均可。对分泌物较多的创面，可在湿化瓶内放75％酒精，使氧气通过湿化瓶时带出一部分酒精，起到抑制细菌生长，减少分泌物，加速创面愈合的作用。 压疮的治疗和护理 (Cure and Nursing) Ⅰ度压疮：去除危险因素，避免压疮进展 压疮的预防及护理 ★★★ 1、预防压疮的皮肤护理 （1）避免局部组织长期受压 1）鼓励和协助卧床病人经常更换卧位：间歇性减除压力。翻身间隔一般2～3小时，建立床头翻身记录卡。 2）保护骨隆突处和支持身体空隙处：在病人的身体空隙处垫软枕、海绵垫，使支持体重的面积宽而均匀，从而降低在隆突部位皮肤上所受到的压力。 3）正确使用石膏、绷带及夹板固定：松紧要适度，衬垫应平整。观察局部皮肤和肢端皮肤颜色改变的情况。 （2）避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激 1）保持皮肤清洁干燥 2）不可使用破损便盆，以防擦伤皮肤。 （3）促进局部血液循环 1）手法按摩★★ 分为全背按摩和受压处局部按摩。 注意：如皮肤已有发红，不主张按摩。 2）电动按摩器 3）红外线灯照射 （4）增进营养的摄入 给以高蛋白、高维生素饮食，适当补充矿物质，如口服硫酸锌，促进慢性溃疡的愈合。 易被忽视的压疮（一）