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（受 檢 單 位） 無障礙設施改善計畫書 初 檢 檢 查 人： 建築師 建築物管理機關負責人： 建 築 物 所 有 權 人： 年 月 日  無障礙設施改善計畫書 引言 依身心障礙者保護法第五十六條第三項已領得建築執照之公共建築物無障礙設備與設施提具替代改善計畫作業程序及認定原則第二條之規定：指建築技術規則建築設計施工編第一百七十條所定公共建築物並於八十五年十一月二十七日同編第十章修正發布施行前取得建造執照而未符合其規定，且應依同編第十章規定辦理之建築物；同法第三條第一項後段之規定：無法依規定改善者，得由建築物所有權人或管理機關負責人提具替代改善計畫，報經直轄市、縣（市）政府審核認可後，依其計畫改善內容及時程辦理；同法第三條第二項之規定：前項由建築物所有權人或管理機關負責人提具替代改善措施與現行規定功能檢討、比較、分析。 無障礙設施改善行政流程  基本資料 本提報內容如為不實或侵害他人財產，或肇致危險或傷害他人時，願依法負其責任。 　　　此致 　連江縣政府 　　　　　　　 提報人(所有權人或管理機關負責人)　　　　　　 (簽章) 基本資料調查表 提報日期：　　　年　　　月　　　日 ＊ 檢附文件 一、基 本 資 料 基本資料調查表及原勘檢檢查表 二、計 畫 改 善 方 式 □改善計畫及暫時性改善方案□替代改善方案 三、改 善 前 照 片 建物外觀一張及應改善項目至少各二張（不同角度各一張） 四、改 善 後 照 片 應改善項目至少各二張（不同角度各一張） 五、圖 面 資 料 配置圖、平面圖及改善項目細部詳圖 六、建築物基本文件 建築物建造執照及使用執照影本 以上所檢附資料應以清晰可見為原則 ＊ 提報人 所有權人 姓名 身份證字號 電話 住址 管理機關 負責人 姓名 身份證字號 電話 住址 ＊ 建築物概要 提報建築物或營業場所名稱 使用執照字號 　　　年　　　月　　　日　　　　字第　　　　號 建照執照字號 年　　　月　　　日　　　　字第　　　　號 樓層別 第　　　層共　　　層 樓地板面積 受檢面積： 總樓地板面積： 現況用途類別 原核准類別 地址 地號 　　　　　　段　　　　　　小段　　　　　　　地號 改善設施設計者 姓名 電話 地址 □有參加公共建築物設置身心障礙者行動與使用之設施及設備勘檢人員培訓 □無參加公共建築物設置身心障礙者行動與使用之設施及設備勘檢人員培訓 註 有＊標誌欄位，請務必檢附及填列 以下欄位提報人免填 檢查日期 初 檢 日 期 年 　月 　日 勘檢結果 □合格 □不合格 抽 複 檢 日 期 1. 年 　 月 　 日 □合格 □不合格 2. 　 年 　月 　日 □合格 □不合格 3. 年 　月 　 日 □合格 □不合格 審查結果 □依原改善計畫提報執行，列管複查。　　 　　　　　　□依委員修正意見執行，列管複查。 □資料不全限期 　　　 　　提報改善。　　　　　 計畫改善方式 改善項目總表（表一） 　 　　　　　製表日期： 年 月 日 編 號 改善方式 （改善計畫暨暫時性改善方案或替代改善方案） 改善期程 檢討比較及分析 備註 年 月 日 至 年 月 日 共　　　月 □依法令規定改善提報改善計畫並提暫時性改善方案 □依法令規定改善確有困難者提報替代改善方案 年 月 日 至 年 月 日 共　　　月 □依法令規定改善提報改善計畫並提暫時性改善