台南学前特教巡回辅导班iep-台南政府.docVIP

台南縣99學年度 學前特教學生個別化教育計畫 學校：台南市 公/私立 ★ ★ 幼稚園(托兒所) 班級： 大 班 學生：○○○ 擬定者 姓 名 原班教師 ○○○ 專業人員 學前特教巡迴輔導教師、PT、OP… ○○○、○○○、○○○ 行政人員 ○○○、○○○、○○○ 家 長 ○○○ 一、基本資料 負責教師：學生姓名 性 別 男 出生 92年1月日 監護人 持 有 相 關 文 件 □身心障礙手冊 ■發展遲緩診斷 證明書 身 障 類 別 ■發展遲緩 □智能障礙 □聽覺障礙 □肢體障礙 □語言障礙 □視覺障礙 □身體病弱 □自 閉 症 □多重障礙 □嚴重情緒障礙 □其他顯著障礙 □其他__________ 障礙等級： □輕度 □中度 □重度 最近評估/鑑定日期： 97年 7 月日 評 量 紀 錄 （含標準化測驗及非正式評量） 測 驗 方 式（工 具） 評 量 日 期 評 量 者 / 醫 療 院 所 測 驗 結 果 摘 要 CDIIT 97/7/10 王怡婷/奇美醫院 物理治療師 44.3月為同齡小朋友第1百分位(差) CDIIT 97/7/10 王明芳/奇美醫院 職能治療師 37.5月為同齡小朋友第1百分位(差) CDIIT 97/7/11 紀岑姣/奇美醫院 語言治療師 35.6月口語理解 23.6月口語表達 R-PDQ、PPVT-R 97/7/10 黃敬傑/奇美醫院 心理治療師 標準分數：C55，PR：C1， 認知發展目前為中度遲緩 家 庭 狀 況 ＆ 背 景 環 境 父 親 姓名： 出生年次：55 01 01 ■存 □歿 職業： 工 教育程度：高 國籍：■本籍 □外籍____________ 母 親 姓名：出生年次： □存 □歿 職業： 教育程度： 國籍：□本籍 □外籍____________ 對個案管教態度 父： □權威 □放任 ■民主 □其他________ 母： □權威 □放任 □民主 □其他________ 父母婚姻狀況 □良好 □分居 ■離婚 □其他_____________ 同 住 家 人 ■父 □母 ■兄 人 □弟 人 ■祖母 □祖父 □姊 人 □妹 人□其他_________ 個案主要照顧者 ■父 □祖父母 □保姆 □兄姊 □其他_________ 主要學習協助者 ■父 □祖父母 □保姆 □兄姊 □其他_________ 家族中特殊案例 ■無 □有：與個案之關係___兄弟______________ （□智能不足□視障■聽障□精神疾病□其他__________） 個案與人相處 情形 □親密 ■和諧 □尚可 □冷漠 □其他 家庭經濟狀況 □富裕 ■小康 □清寒 □其他_____________ 家中主要使用 語言 ■國語 ■台語 □客語 □其他_____________ 與家人溝通方式 ■口語： ■國語 □台語 □客語 □其他 □非口語： 主要休閒活動 □畫畫 □看書 □唱歌 □運動 ■玩玩具 ■看電視 □聽音樂 □養寵物__________ □其他 發 展 史 妊 娠 史 ■無特殊問題 □情緒緊張 □嚴重嘔吐 □染色體異常 □服用藥物 □X光照射□妊娠中毒 □前置胎盤 □後期流血 □疾病感染 □其他___________________ 出 生 史 1.體 重：