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附件1 填表日期 年 月 日 编号 深圳市高新技术产业带入区资格申请书 高新技术项目用地使用权投标或竞买资格□ 高新技术项目用地使用权次受让资格□ 地块区域位置： 地块宗地编号： 项目名称： 申请单位（盖章）： 联系人： 电话： 手 机： 传真： E-mail： http： 深圳市科技工贸和信息化委员会制 （2009版） 填表说明 一、封面 “编号”不用填写，其他各项须填写完整。“深圳市高新技术产业带”是指深圳市人民政府以发展高新技术产业为目的划定的区域，包括下列范围：市高新技术产业园区、留仙洞、大学城、石岩、光明、观澜龙华坂雪岗、宝龙碧岭、市大工业区（出口加工区葵涌大鹏和生态农业高新技术产业片区。 二、申请用地项目情况 项目名称 所属行业及代码 投资总额 万元 是否高新技术项目 项目技术状况 □ 国际先进 □ 国内领先 □ 省内领先 □ 一般水平 □ 自主知识产权 项目专利情况 □ 国内取得 □ 国外取得 取得国家 专利类别 □ 发明 □ 实用新型 □ 外观设计 资金来源 1．自有资金 万元； 2．其他资金 万元，其中： □ 银行借款： 万元；　 □ 股东增资： 万元； □ 引进投资： 万元；　 □ 其他： 万元。 项目技术实施现状 □ 未生产 □ 小规模生产 □ 规模生产 总用地面积 ㎡ 固定资产投资 地价款 万元 建筑物、构筑物 及堆场占地面积 ㎡ 建筑系数 建筑物 万元 行政办公及生活 服务设施占地面积 ㎡ 占总用地 比重 设备 万元 总建筑面积 ㎡ 容积率 合计 万元 项目流动资金 万元 项目固定资产投资强度 元/㎡ 预计工业增加值 万元 预计年产值 万元 预计年净利润 万元 预计年纳税额 万元 土地产出率 元/㎡ 预计达产年限 年 主要产品 序号 产品名称 预计年产值 （万元） 预计年销售额 （万元） 预计年出口额 （万美元） 合 计 能耗情况 年用水量 吨 年用电量 万度 年用气量 吨 是否有下列污染排放（有划“√”，无划“×”） 废气 废水 废渣 粉尘 异味 放射性 噪音 震动 电磁波 其他 上述污染源 每月的排放量 其他环保情况 节能减排措施 □ 修建污染防治设施：需占地 ㎡；需投资 万元； □ 其他措施： □ 成效： 申请用地项目的技术先进性、市场前景、建设内容及进度阐述 （如本栏不够填写，可另附A4纸续页） 三、申请单位法定代表人声明 声 明 本人郑重声明：本单位提交的申报资料及本表所填报的信息完全属实，如存在瞒报、假报等不实情况，由本人承担全部责任。 法定代表人签名（亲笔）　　　　　　 （申请单位公章） 年 月 日 2