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药物不良事件根本原因分析与质量改进 报告单位：医务处 报告时间： 项目简介 事件类型：药物不良事件 冠状动脉CT造影剂过敏性休克 发生时间： 发生地点：放射科 小组活动次数：6次 RCA小组 组长： 主要成员： 医务部： 放射科： 药剂科： 急诊科： 麻醉科： 内科： 一、事件详细描述 时 间 过程描述 9:50 患者及其家属到放射科前台，护士接待患者，测心率，填写基本信息，登记。 10:00 医生询问患者病史和过敏史，患者在《CT冠脉造影检查知情同意书》确认签字。医生签字并开医嘱（检查过程所需药物）。护士执行医嘱，静脉留置针。 10:15 患者进入CT扫描室；技师连接心电监护，向患者讲解检查流程及需配合事项；按医嘱准备造影剂、盐水，并将高压注射器延长管和患者静脉留置针进行连接、确认静脉通畅；患者舌下含服硝酸甘油0.5mg。 10:20 开始CT扫描、高压注射造影剂欧乃派克50ml，生理盐水40ml，流速4.5ml/s，完成检查；患者扫描中的心率为62-64次/分。 10:25 患者在检查床上出现咳嗽、口吐白沫、呼吸困难、寒颤，心率增至130次/分，血压测不到，意识丧失。其他医技人员赶到现场，保持患者平卧、头后仰侧偏以保持呼吸道通畅，面罩吸氧，静脉注射地塞米松5mg。心率逐渐下降到40次/分，遂行胸外按压，使心率维持在70-80次/分；同时电话通知急诊科及麻醉科，请求支援。急诊科医师接到电话：“我们这里出现了造影剂过敏患者，请赶快来急救！” 。当时急诊科无患者待诊，急诊抢救室亦无患者。急诊当班医师只有一人。 一、事件详细描述 时 间 过程描述 10:28 麻醉科值班医师携带急救设备跑到CT室，行气管插管，手捏皮球给氧。急诊科医师未听清事件发生地点，分别打电话给介入中心和放射科，确认事发地点后，与一名护士携带急救箱跑到CT室。发现CT室没有平车，急诊科护士打电话给急诊室要求急送平车。同时，急诊科医生下达医嘱推注肾上腺素1mg，护士在急救车内未找到药品，后取用急诊科急救箱内备药。再次推注肾上腺素1mg、地塞米松10mg，加压静脉输注生理盐水，使心率维持在120次/分，但仍然摸不到脉搏。急诊室另一护士跑步将平车送抵CT室。随后赶来的急诊科主任携急诊科医生、两名急诊科护士、放射科两名医师、两名技师及麻醉科医生跑步用平车将患者转运至急诊科抢救室。 10:33 患者转到急诊抢救室后，心率120次/分，脉搏摸不到、血压测不到，神志不清。进行心电监护，呼吸机辅助呼吸，深静脉置管，快速补液。 10：38 患者心脏骤停，给予心肺复苏、抗过敏、抗休克。急诊科主任、护士长，CCU三名医生参加急救。同时，急诊科主任报告医务部。医疗主管到场，抢救有序进行。 12:38 患者复苏成功，生命指征平稳，转入CCU。 药物不良反应报告制度不落实 急救设备管理不到位 缺乏急救培训和演练 医患沟通不良 阶段（1、2） 阶段（6-9） 冠脉CT风险告知患者理解不充分 造影剂轻度过敏已连续发生数起，无记录，无报告 抢救流程可操作性差 急救呼叫流程不明确 急诊医师只有1人，遇到急诊忙碌，难以及时到现场急救 急救呼叫用语混乱 急救制度不健全，职责不清晰 放射科医生和技师心肺复苏不熟练 急救车备药管理不规范 无固定平板车 造影剂过敏 根本原因分析 系统原因 近端原因 1、急救制度不合理无法落实 急诊医师只有1人 急救呼叫用语混乱 急救呼叫流程不明确 2、急救设备准备不充分 CT室急救车药品不足 静脉通道无输液准备 转送无平板车 3、缺乏急救训练和演练 放射科医生和技师心肺复苏不熟练 4、医患沟通不到位 患者有过敏史，问病史不详细 冠脉CT风险告知不全 放射科医生询问病史不细致 5、药品不良反应报告（ADR） 无报告制度 实施方案 组织心肺复苏培训与考试 造影剂不良反应应急预案培训和考核 全院应急演练 急救车备药月查 患者充分告知抽查 总结实施情况 持续改进目标 制定院内急救预案 完善造影剂不良反应应急预案 全院急救车备药标准化管理 实施进度计划表 系统原因 对策 负责部门 开始时间 完成时间 急救制度不健全，职责不清晰 1.制定院内急救预案 2.完善造影剂不良反应应急预案 医务部 2008.7.23 2008.8.1 药物不良反应报告制度不落实 造影剂过敏反应报告专人负责 放射科 2008.7.23 2008.8.1 急救设备管理不到位 1.全院急救车备药标准化管理 2.固定平车位置 护理部 医务部 药剂科 设备部 2008.7.23 2008.8.31 缺乏急救训练和演练 1.组织心肺复苏培训与考试 2.全院应