人民医院医疗质量安全管理工作汇报.doc

****市第****人民医院医疗质量安全管理工作汇报 各位领导、各位专家： 根据省卫生厅开展“学习贯彻十八大、争创发展新业绩”和 “三抓一促”活动的有关要求，我院对照“三级医院复评细则”，结合“三好一满意” “平安医疗创建”“医疗质量荆楚行” “优质护理服务示范工程” “ ****市第****人民医院抗菌药物临床应用专项整治工作方案”等活动，深入开展以“强化医疗质量意识，确保医疗服务安全”为主题的“医疗质量安全量管理”活动，不断加强医院医疗安全管理，排查医疗安全隐患，保障医疗质量和医疗安全，深化医改惠民生，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。 现将我院开展医疗完全工作情况汇报如下： 一、医院质量管理体系不断完善，组织框架结构更加紧密，各委员会分工更明确，日常管理情况落实到位，严格落实医疗质量和医疗安全核心制度。 医疗质量是医院生存和发展的生命线，是医院管理的核心。今年我院在完善诊疗制度，规范服务流程的同时，坚持以科学发展观为指导，以提高医疗质量和医疗安全为核心，切实加强医院管理，加大医疗安全监管力度，深化平安医院创建活动为抓手，突出抓好医院质量管理体系的建设，狠抓措施落实，严格规范医疗行为，落实医疗质量和医疗安全核心制度。 （一）成立了医院质量管理委员会 我院结合医院管理年活动、医疗安全专项检查、医疗质量万里行等活动，狠抓医疗质量和医疗安全，医疗质量及医疗安全有了明显提高。医院制定并实施了《医疗质量安全综合考评细则》，对临床、护理、院感、教学、科研、医德医风等方面的工作进行量化考核，成立了“院级质控领导小组—质控专家组—科室质控小组”三级医疗质控体系，以组织夜查房、抽查运行病历、监控危重病例、参与科主任查房，追踪查阅病程记录，开展病案质量展评等多种形式，定期或不定期的组织专人对核心制度的落实，运行病历、围手术期的管理等情况进行检查。完善了医疗管理制度，具有针对性、导向性、可操作性，落实岗位责任制，分工责任明确；医院岗位责任制的落实，保证了各项医疗活动的正常运行。 （****）成立了临床路径管理工作委员会 为了贯彻落实国务院办公厅《医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排》的精神，卫生部组织制定了22个专业112个病种的临床路径，并下发了《临床路径管理试点工作方案》（以下简称《工作方案》），按照《工作方案》要求，结合我院“创三”工作的实际成立了临床路径管理工作委员会，并制定我院临床路径开发与实施的规划及相关制度。 （三）成立了医院病案管理委员会、进一步规范医院病案管理工作 根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等文件精神按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》，进一步规范了病历管理。建立考核机制，每月对门诊处方、住院病历进行一次抽查评议活动，提高医院病案书写质量，保证病历书写客观、真实、准确、及时、完整，充分体现医疗病案在疾病诊疗、医学教育、预防保健以及法律事务处理方面的作用。加强病历书写考核，提高甲级病历率，减少和杜绝丙级病历。 （四）持续强化了医院感染管理 一）规范和完善医院感染管理各项规章制度和职责。 为使院感管理工作能够更规范化、制度化、科学化，2013年院感办根据《医院感染管理办法》以及《三级医院评审标准》制定并修改了部分制度和工作流程，让各级各类医护人员在从事各项医疗活动中有据可依、有章可循。 ****）加强院感知识培训和应急预案演练，提高全院医务人员院感意识。 1、医院感染管理专职人员积极参加省内外医院感染控制与管理培训班，努力提高业务水平和自身素质；并按照年初制定的培训计划，逐一落实了对全院医务人员的院感知识培训，内容包括《预防多重耐药菌感染控制措施》、《医院感染管理制度、职责》、《院感相关法律法规及日常工作》、《重要感染性疾病的临床诊治与预防》等，通过集中进行院感知识培训，结合科室组织的业务知识学习，让培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。 2、积极开展应急预案演练活动。6月中旬由院感办组织，主管领导方丽主席主持，分别在消化内科、泌尿外科、普外科病区分批次开展了全院医务人员职业暴露应急预案处置流程的演练。本次演练参演科室及人员准备充分，流程清楚，措施规范。其他观摩人员认真观看，演练结束后积极参与讨论，并就平时工作中遇到的问题咨询院感办，院感办一一作出解答和指导。整个演练整体组织较好，形象生动达到了预期效果。在6月底院感办对本次演练效果进行了追踪与成效评价，各科室医护人员对职业防护和职业暴露处置知晓率均达到了100%。 三）按照《医院感染监测规范》认真开展各项监测工作，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。 2013年院感办制定了详细的《质控实施方案》、《监测计划》、《重点环节、重点人群与高危