手术室各的种记录单书写规范.pptVIP

手术室各种记录单书写规范 卞洁洁 1.书写的基本原则 2.书写的要求 3.修改要求 4.与手术安全有关的手术专科护理文书 1.书写的基本原则 有利于保护医患双方合法权益 避免医疗纠纷 2.书写的要求 客观、真实、准确、及时、完整； 简明扼要、清晰动态、不重复记录； 护理措施得当全面、承上启下、反映专科特点、体现护理行为、前后内部 不矛盾，有效果评价； 使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、 疾病名称可以使用外文； 书写时间强调实时性，即随时做随时记，并由相应护士及时签全名，进修 护士、实习护士、试用期的护士书写的护理记录 应有注册护士审阅并签名 （分子式签名）； 因抢救而未及时书写护理记录时，应在抢救后6小时内及时据实补记； 书写文字工整、字迹清晰、语句通顺，使用黑笔或蓝黑墨水笔书写； 明确权限和职责，谁执行、谁签名、谁负责。  不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，出现错字应用 双线划在错字上，护士本人写错5个字以上要求重抄。 护长及上级护士审核修改下级护士的记录时，要用红色签字笔并签 名注明修改时间（每修改一处应有修改者在本班段签名和日期） 修改时要保持原记录清楚可辩。每页修改5处以上须重抄，重抄时 应是原记录者重抄并签名。