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窒息患儿的的分析报告

2017年3月06日 案例四(经验分享) 1.患儿使用了心电监护仪,便于护士及时发 现异常。 2.护士不停巡视,及时发现了患儿的异常。 3.护士及时发现后,抢救处理得当。 成功原因 原因分析-人员因素(一) 2017年3月06日 管理者因素: 1.没有及时解除危险因素(奶瓶,奶嘴,眼罩,包被) 2.对护士培训指导不够,没有定期对专科知识进行理论和操作培训(新生儿解剖知识,新生儿巡视观察内容,一级护理内容,新生儿窒息,新生儿抢救流程,新生儿喂养流程等相关知识) 3.夜班人员配制不足。 4.对护士违反科室制度流程惩罚制度力度不够。 原因分析-人员因素(二) 2017年3月06日 护士因素: 1.护士对专科知识缺乏,没有严格执行喂养流程,喂奶后护理不到位,如是在否喂养后正确拍背,是否做到正确卧位。 2.巡视不到位:1.确实巡视了,但由于各种 原因间隔时间长超过了20分钟,2.巡视内容不到位(管道,眼罩,包被等高危因素)3.巡视了但没有及时发现患儿生命体征出现的异常(如呼吸增快,心率增快,反应差等)。 3.护士交接班不到位,没有做到床头交接班。 4.窒息后抢救措施不当,错过最佳抢救时机。 原因分析-人员因素 (三) 2017年3月06日 医生因素: 没有进行专业系统的新生儿窒息抢救相关知识技能培训 原因分析-人员因素 (四) 2017年3月06日 患者因素: 1.新生儿出生后有缺氧状态,胃肠蠕动慢,消化慢,易反流。 2.新生儿的解剖位置,易发生反流。 3.早产儿胃容量小,易反流。 4.老病人,吃奶好,护理人员易放松警惕。 5.吃奶好,性子急,奶量大,易发生呛奶窒息。 2017年3月06日 原因分析-环境因素 病房设计不合理,医生护士值班室到监护室有一段距离只有通过手机后者离开监护室才能联系上,且第一案例发生事件的时间正好是22.00~2.00只有一名护士在巡视病房,交班护士2.00班没床头交班就去睡了,接班的护士又要抢救,又要呼叫医生和另外一名护士,严重影响了抢救效率 二胎开放,产科病人多,送入我科会诊就多,为了规避医疗风险收入住院的自然就多 床护比达不到要求 双班制也存在时间盲点,22.00~2.00,2.00~早上7.00只有一名护士上班。 夜晚病房光线暗,不易观察皮肤颜色 高危时段(连班,夜班)做不到一人一喂奶(危重患儿除外) 原因分析-材料因素 2017年3月06日 材料因素 1.奶嘴孔大,流速快,患儿易呛奶 2.眼罩不合适,压住口鼻,引起窒息。 3.被套放置不正确,不应该放在头部位置,患儿一哭吵,易发生蒙被窒息。 2017年3月06日 原因分析-法 交接班落实不到位 培训制度不完善 新生儿喂养流程落实不到位 产科与新生儿转科制度不完善,缺乏医护沟通,有些重点内容交接不清楚(如产妇疾病史,阿氏评分,出生羊水情况等) * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 钟沛 2017年3月06日 新生儿病房对窒息患儿的分析报告 红安县人民医院 PPT模板:/moban/ PPT素材:/sucai/ PPT背景:/beijing/ PPT图表:/tubiao/ PPT下载:/xiazai/ PPT教程: /powerpoint/ 资料下载:/ziliao/ 范文下载:/fanwen/ 试卷下载:/shiti/ 教案下载:/jiaoan/ PPT论坛: PPT课件:/kejian/ 语文课件:/kejian/yuwen/ 数学课件:/kejian/shuxue/ 英语课件:/kejian/yingyu/ 美术课件:/kejian/meishu/ 科学课件:/kejian/kexue/ 物理课件:/kejian/wuli/ 化学课件:/kejian/huaxue/ 生物课件:/kejian/shengwu/ 地理课件:/kejian/dili/ 历史课件:/kejian/lishi/ PPT模板:/moban/

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