XX中医院住院病历书写.docVIP

XX中医院住院病历书写统一规范 解 读 基本要求： 1、书写住院病历的各种表格及记录，只能用黑色和红色（除体温单绘制外），两种颜色字体。 2、要求病历书写应当客观、真实、准确及时并具有完整性，能体现上级医师负责制。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。规范使用医学术语，文字工整，辨 并注明修改时间，修改人签名。医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任经过本医疗机构注册的医务人员授权的人员签字；被授权人 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 要求：大项目名称必须列出，其具体内容可适当简化，但妇产科病历对婚姻史、月经及生育史等应详细记录。 （三）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 要求：书写时与本病无关的资料可适当简化，但与分析诊断及鉴别诊断有关的阳性体征必须写明。绝不能发生因纠纷而进行医疗鉴定或法院庭审时，由于病历书写过于简单而无法举证的情况。 （四）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 要求：外科、妇产科、五官科、针灸康复科应写专科情况，要点详尽、真实、细统地描述该专科有关体征，入院记录中不得简化。 （五）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。（要求：1、入院前一周所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果；2、本院24小时内主要实验室检查如：血、尿、大便常规和x线、心电图检查等；3、入院1个月在外院（地方以上医院）所做的与本次疾病相关的重要、特殊检查结果（如：CT、核磁、内窥镜等，）。记录时应写明时间、检查号、机构名称。） （六）初步诊断是指经治医师根据患者入院的时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 （七）书写入院记录的医师签名。 四、 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 五、患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况诊断、出院医嘱、医师签名等。 六、 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。 七、病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 八、病程记录的要求及内容。 （一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。 1．病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2．拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。 3．诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。 （二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记录1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录1次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。 （三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 主治医师首次查房记录应当于患者