医师外出会诊管理登记表(协议书).doc

?????????? 医师外出会诊管理协议书 受邀医师 ? 所在科室 ? 邀请医院 ? 受邀医师权利及义务 遵守《执业医师法》、卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》及医院《院外会诊或手术制度》等相关规定，依法行医。 外出会诊期间的医疗风险和个人人身安全由邀请医师和本人负责；按时到医务科办理相关手续；向医院交纳会诊费用。 按照医院规定获得会诊工作报酬。 不在会诊费用外额外收取其他任何款项。 受邀医师所在科室权利及义务 遵守《执业医师法》、卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》及医院《院外会诊或手术制度》等相关规定，依法行医。 担保受邀医师外出会诊影响本科正常医疗工作及其他工作的开展。 邀请医疗机构权利及义务 遵守《执业医师法》、卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》及医院《院外会诊或手术制度》等相关规定，依法行医。 受邀医院权利及义务 遵守《执业医师法》、卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》及医院《院外会诊或手术制度》等相关规定，依法行医。由医务科负责医师外出会诊管理工作。 相关说明 以上四方承担本协议所列各项义务，并依法享有本协议所列各项权利。 本协议一式四份，每方各持一份。 本协议自四方签字之日起生效。 会诊医师 （签字） ? ? 年? 月? 日 科室负责人 （签字） ? ? 年? 月? 日 受邀医院 （医务科盖章） ? ? ?年? 月? 日 ???????????????????? 医师外出会诊管理登记表受邀医师 ? 所在科室 ? 邀请医院 ? 受邀医师意见 □外出会诊期间的医疗风险和个人人身安全由邀请医师和本人负责，同意前往。 □无法安排会诊。 ? 医师（签字）： ?????? 年???? 月???? 日 科室审查意见 □本科工作安排妥当，可以安排该医师前往会诊； □本科工作紧张，暂不考虑医师外出会诊。 ? 科主任（签字）： ?? ??年???? 月???? 日 医务登记备案情况 □会诊手续齐全，安排医师前往会诊； □本科手续不全，请会诊医师在返回2天内到医务科补办手续。 □暂不安排该医师外出会诊。 ? 医务?? ??????? ???? 年???? 月???? 日 会诊时间 出发时间 ??? 年??? 月??? 日 返院时间 ??? 年??? 月??? 日 会诊目的 □协助诊断，指导治疗； □协助手术； □其他：___________________ 会诊费用缴纳 及分配情况 患者支付_________________元；? 受邀医院支付________________元。 会诊医师提取______________元。注：（是/否）利用正常工作时间外出会诊。 备注 ?