基本医疗和城镇职工大额补充医疗保险.ppt

基本医疗保险的启动 大额医疗费用需求 承担社会管理职能 健康险快速发展的重要途径 4、发展背景和意义： 背景： 意义： 树立公司社会形象 拓展健康险市场,积累客户 取得数据,科学定价的基础 5、业务如何开展 （1）高额补充医疗保险开展的基本条件 政府支持 政府部门负责征缴保费 实现全员参保 （2）开展业务前应掌握的情况 政府部门交给商业保险公司的目的 转嫁风险 获取利益 职能转换 探索新的模式 熟悉基本医疗保险政策 基本医疗模式 通道式 （个人帐户 ＋个人自负额度）使用完毕后，进入统筹支付段，统筹负责门诊和住院费用 板块式 门诊费用个人负担 统筹只负责住院费用 起付线 封顶线－－统筹最高支付限额 确定统筹支付范围 门诊慢性病？ 门诊特殊病？ 基本医疗运行情况 基本医疗、大额医疗启动时间 统筹基金历年运行情况 大额补充医疗以往由谁、提供如何保障 大额医疗保险以往运行数据 定点医疗机构数量、等级、分步状况 医保中心与定点医院的网联状况 社保部门对定点医院的管理状况 相关数据 首批纳入的人群规模及纳入的时间进程 参保人群的年龄结构，退休比例 参保单位的性质， 上年度社会平均工资，封顶线 历史数据 超封顶线人数 超过封顶线以上人均医疗费用 （3）业务注意要点 方案制定原则 保费充足 个人须负担一定比例，一般不低于10% 保险金额确定上限 根据当地医疗费用实际水平确定 当前展业中出现的问题 恶性竞争 一味降低承保条件 签署不平等协议 执行不同给付范围 将基本医疗应承担的责任转嫁给高额医疗 不能保证全员参保 参保比例低 只为部分特定人群投保 四、公司目前相关产品介绍 中航安盟“盛世太平” 城镇职工大额补充团体医疗保险 中航安盟“盛世太平”城镇职工大额补充团体医疗保险 一、投保范围 各地社会医疗保险管理机构可以根据国家或当地政府的有关规定作为投保人，为所在城市的城镇职工投保本保险。 二、保险责任 被保险人因意外伤害或疾病发生的合理且必需的医疗费用，本公司在约定的保险金额以内，对超过投保所在地城镇职工基本医疗统筹基金支付限额以上的医疗费用，在扣除约定的免赔额后，按约定的比例给付大额补充医疗保险金。 若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险机构、工作单位、任何互助或共保组织、本公司在内的任何商业保险机构或其他第三者等处）获得补偿或给付，本公司仅对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。 被保险人在保险期间内，无论一次或多次发生医疗费用，本公司均按上述规定承担给付医疗费责任，但以给付累计不超过保险金额为限。当累计给付金额达到保险金额时，本公司对该被保险人的保险责任即行终止。 三、责任免除 因下列情形之一引起的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任： 1、 保险单中特别约定的除外事项； 2、 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害； 3、 被保险人故意自伤、自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外； 4、 被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施； 5、 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱及核爆炸、核辐射或核污染； 6、 被保险人在台湾地区、香港特别行政区、澳门特别行政区或中国境外诊疗； 7、 不属于当地城镇基本医疗保险报销范围内的药品、治疗项目、检查、诊疗服务费用； 8、 虽纳入当地城镇职工基本医疗保险基金给付范围但需由个人自行支付一定比例的费用； 9、 当地城镇职工基本医疗保险规定不予支付的其他事项。 被保险人在下列期间内发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任： 1、斗殴、醉酒、主动服用、吸食或注射毒品； 2、 酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车。 谢 谢！ * 基本医疗和城镇职工大额补充医疗保险 承保部意健险处 张瑞 目 录 一、医疗保险体系 二、基本医保分析 三、城镇职工大额补充医疗保险 四、公司目前相关产品介绍 一、医疗保险体系 医疗保险体系 基本医疗保险 补充医疗保险 统筹基金 个人账户 城镇职工大额补充医疗保险 公务员医疗补助 企业补充医疗保险 医疗保险主体 公务员 企业 基本医疗保险 公务员医疗补助 基本医疗保险 城镇职工大额补充医疗保险 企业补充医疗保险 二、基本医保分析 1、保费缴纳 2、个人账户 3、保障水平及范围 1、保费缴纳 基本医保缴费 企业：本单位上年度职工工资总额的7%； 个人：职工本人上年度工资收入的2%。 企业缴费基数：本单位上年度职工工资总额； 个人缴费基数：本人上年度工资收入 。 2、个人账户 个人账户 账户基金比例： 45≤X周岁：本人缴纳2%+企业划入0.8%； 46周岁≤X：本人缴纳2%+企业划入1.2%； 退休人员按本单位平均退休费的3.2%划入。 账户构成： (1)职工个人缴纳的基本医疗保险费； (