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平 凉 市 中介代理机构进场登记表 机构名称： （公章） 申请日期： 平凉市公共资源交易中心制 填 表 说 明 1、本表一律用计算机打印，不得涂改 。 2、本表用于中介代理机构进场登记。 3、申请人要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假者按有关规定予以处罚。 4、如发生变更，请及时到平凉市公共资源交易中心办理变更登记。 进场登记须提交的资料 1、机构相关文件 （1）营业执照：具备有效的营业执照。核验原件，留存复印件。 （2）组织机构代码证：具备有效的组织机构代码证。核验原件，留存复印件。 （3）法人代表身份证明：核验身份证原件，留存复印件。 （4）办公场所情况及详细地址：核验原件，留存复印件。 （5）单位职工花名册（包括人员详细情况）：加盖公章留存。 （6）专业技术人员花名册（包括人员详细情况）：核验相关证书原件，留存复印件；花名册加盖公章留存。 （7）驻平工作人员花名册及劳动合同（驻平工作人员须6人以上，其中相关资质的相关专业助理级及以上职称人员至少4人）：核验原件，留存复印件；花名册加盖公章留存。 （8）驻平工作人员缴纳社保证明（职工养老保险手册）：核验原件，留存复印件。 2、代理资格证书核验原件，留存复印件。 3、登记表一式两份 一、企 业 概 况 机构名称 详细地址 法 定 代 表 人 联系电话 驻 平 负 责 人 联系电话 营业执照注册号 营业执照期限 年 月 日 组织机构代码证注册号 组织机构代码证 期 限 年 月 日 开户银行许可证 编 号 账 号 发证日期 序号 资格认定部门 资格证书编号 资格证书有效期 资格类别 资格等级 1 2 3 4 5 二、驻 平 行 政、技 术 负 责 人 情 况 行政负责人 技术负责人 姓名 年龄 技术职称 专业 文化程度 本人签名 主 要 工 作 经 历 三、驻平工作人员名单 序号 姓 名 性 别 出生年月 职 务 职 称 专 业 职称或执业 注册资格 证书号码 四、申 请 及 审 查 意 见 申 意 请 单 位 见 （公 章） 年 月 日 企 门 业 审 主 查 管 意 部 见 （公 章） 年 月 日 平 易 凉 中 市 心 公 审 共 查 资 意 源 见 交 （公 章） 年 月 日 2