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《中医诊断学》学习指导 第四章 闻诊【学习目的要求】1 掌握常见病变声音的一般规律、特点及意义2. 熟悉常见病体气味的特点和临床意义3. 了解正常声音的特点，病室气味所主的常见病证。4. 赏析古今医家运用闻诊辨证的临床思路与方法。5. 了解闻诊的现代研究进展。【内容提要】发声自然，声调和谐，柔和圆润，语言流畅，应答自如，言与意符正常声音 意义——脏腑功能正常，宗气充沛 声音 特点——高亢洪亮有力，连续多为阳证、实证、热证 病变声音 低微细弱无力, 懒言多为阴证、虚证、寒证 意义——判断疾病的寒热虚实 谵语 要点——察语言表达和应答能力及吐字的清晰度 一般规律——沉默寡言多为虚证、寒证烦躁多言多为实证、热证 喘、哮 要点——气息的强弱粗细疾出疾入，多为热证、实证呼吸气微，徐出徐入，多为寒证、虚证听声音 概念——肺气上逆向上冲击喉间而发出的一种“咳—咳”声音 咳嗽 一般规律——咳声重浊，多属实证；咳声低微，多属虚证呕吐 ——饮食物、痰涎等从胃中上涌，由口中吐出的症状 胃肠异常声音 呃逆 胃气上逆 ——咽喉发出的一种不由自主的冲击声，声短而频，呃呃作响的症状 嗳气 ——胃中气体上出咽喉所发出的一种声长而缓的症状 肠鸣—— 气体或液体通过肠道而产生的一种气过水声或沸泡音 病体气味——病体散发的各种异常气味，包括口气、汗气、痰、涕之气、二便之气、经带恶露之气、呕吐物之气 嗅气味 病室气味 【重难疑点解析】重点解析1音哑与失音的各自特点及临床意义语声嘶哑者为音哑；语而无声者为失音。若因外感风寒或风热，或痰湿壅肺，肺失清肃邪闭清窍，多属实证，即“金实不鸣”；久病音哑或失音者，多属虚证，多因阴虚火旺，肺肾精气内伤所致，即“金破不鸣”。故《景岳全书·杂病谟》说：“音哑之病，当知虚实。实者其症在标，因窍闭而喑也；虚者症在本，因内夺而喑者。”2. 谵语与郑声的各自特点及临床意义谵语是指神识不清，语无伦次，声高有力的症状。见于外感热病，温邪内入心包或阳明实热证、痰热扰乱心神。郑声是指神识不清，语言重复，时断时续，语声低弱模糊的症状。多见于疾病的晚期、危重阶段，久病脏器衰竭、心神散乱所致。3. 错语与独语的各自特点及临床意义独语是指自言自语，喃喃不休，见人语止，首尾不续的症状。常见于癫病、郁病。4. 喘与哮的各自特点及临床意义喘是指呼吸困难、急迫，张口抬肩，甚至鼻翼煽动，难以平卧。常由肺、心病变及白喉、急喉风等导致。哮是指呼吸急促似喘，喉间有哮鸣音的症状。多因痰饮内伏，复感外邪，或因久居寒湿之地，或过食酸咸生冷所诱发。难点解析 谵语与郑声的鉴别及临床意义谵语与郑声均出自于《伤寒论》《伤寒论阳明病篇》曰：“实则谵语，虚则郑声。”二者皆属于神志昏乱的失神危候，但谵语多为热扰心神之实证，而郑声多属心神散乱之虚证。谵语多在急性热病的极期出现，见于外感热病，温邪内入心包或阳明实热证、痰热扰乱心神等。郑声或见于亡阴，或见于亡阳，或因心脾肾气严重耗伤，多为大虚之候。多见于疾病的晚期、危重阶段，久病脏器衰竭、心神散乱所致故《景岳全书伤寒典下》：“郑声为虚，虚者神虚也。．．．．．．察其果虚，最忌妄行攻伐，少有差谬，无不即死。”2. 独语与错语的鉴别及临床意义独语与错语皆属于心神的病变。独语是指病人自言自语，喃喃不休，见人语止，首尾不续，伴有精神萎靡不振，倦怠，健忘，动作迟缓，反应迟钝，面色无华，舌淡脉细等。多因心气不足，心神失养所致。故《通俗伤寒论》说：“诊时独言独语，不知首尾者，思虑伤神也。”错语是指症状。常伴有面色少华，失眠、惊悸、健忘、纳呆等症，正如《杂病源流犀浊》所言：“有因思劳伤心脾，致健忘失事，言语颠倒如痴者。”3. 哮喘的鉴别及临床意义喘与哮皆属于呼吸异常的表现。喘是指呼吸困难、急迫，张口抬肩，甚至鼻翼煽动，难以平卧，常由肺、心病变及白喉、急喉风等导致。喘有实喘和虚喘之别。正如《证治准绳杂病喘》说：“喘者，促气急，喝喝息数，张口抬肩，摇身颉肚。”《景岳全书喘促》：“实喘者，气长而有余；虚喘者，气短而不续。实喘者，胸胀气粗，声高息涌，膨膨然若不能容，惟呼出为快也；