第二章：太阴病（续5）.pptVIP

第九节 小柴胡汤证的兼变证 一、小建中汤证（102） [原文] 伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。（102） [释义] （1）病因病机 心脾两虚，气血不足 （2）主证 悸：气血不足，心失所养。 烦：少阳之邪内扰。 （3）治法方药 温通阳气，补益气血。 本方即桂枝汤倍芍药加饴糖而成。 以甘温之饴糖为君药，桂枝、芍药为臣，姜枣为使药。 桂枝、甘草温通阳气，芍药、甘草化生气血、缓急止痛，姜枣调和脾胃。 二、大柴胡汤证 [原文] 太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。 呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。（103） [词解] （1）过经：邪离本经，如太阳病或传少阳或传阳明。 （2）心下急：剑突下急迫感。（或腹中急痛） [释义] 提要：少阳兼里实重证的治疗。 （1）证治分析 病已入少阳（太阳病过经十余日） ↓ 反二三下之（和法为正治之法） ↙ ↘（下后有两种情况） ①正气尚可，少阳病 ②误下后，津液损伤，虽有少阳枢机不运， 不因误下而变，小柴 但已兼有阳明化燥成实。虽少阳不得用 胡汤证仍在。 下法，但里实已成，又不得不下。 ↓ ↓ 和解少阳 和解少阳，通下里实 ↓ ↓ 小柴胡汤 大柴胡汤 （2）方药 柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升 生姜五两 枳实四枚 大枣十二枚（大黄） 因实热甚，不用人参、甘草之补益；芍药缓急止痛；枳实大黄少量以泻下实热； 本方是少阳、阳明同治，突出止呕、止痛两大功能。 [临床应用] 1.急性胰腺炎—基本方 2.胆石症发作—常用方 3.黄疸 4.一般认为方中柴胡、大黄以大剂量为佳。 大柴胡汤医案（胆石症） 李××，女，54岁。右胁胀痛，连及胃脘，痛不可忍。满床乱滚，汗出淋漓，唯注射度冷丁方可勉强止痛。其人体肥，面颊潮红，舌根黄腻，脉沉弦滑有力。问其大便已四五日未解，小便黄赤，口苦泛恶，不能饮食。经西医检查，诊断为胆囊炎，亦不排除胆结石。据我分析，实为肝胃气火交郁，气血阻遏不通，故胁脘疼痛难耐，大便不通，舌苔黄腻，脉有力主里实已成，非攻下不能已。 为疏：柴胡18 黄芩9 半夏9 生姜12 白芍9 陈皮12 枳实9 生牡蛎12 郁金9。药煎成分3次服，一服痛止，安然入睡；再服，大便解下甚多，心胸甚爽，疼痛未发，口苦、恶心皆除，切其脉转软，换方调理调理肝胃之法获效。（刘渡舟《伤寒论通俗讲话》） 三、柴胡加芒硝汤证（104） [原文] 伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利， 此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。 潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。（104） [词解] （1）日晡所发潮热：晡（bū）：申时，下午3~5点。每到傍晚发热升高如潮水之有定时。简称潮热。 [释义] 提要：少阳兼里轻证的治疗。 （1）少阳兼里实证误下分析 少阳兼里实证（胸胁满而呕，日晡所发潮热） ↙ ↘ 和解少阳兼清里实 缓下之（非其治） ↓ ↓ 大柴胡汤 丸 药（丸药性缓，不能荡涤肠胃 ↓