美国公立医院改革与管理经验-中国卫生政策研究门户.pdfVIP

美国公立医院改革与管理经验 1.美国医院的起源及发展 美国的医院起源于社会机构，尤其是济贫院和安养院，为患病的穷人提供照顾和监护。 在十九世纪和二十世纪，这些机构的设备和各种形式的照顾转变成专门治疗贫困和没有经济 来源的病人的医院1。美国的公立医院追溯到 18 世纪，为了控制传染病如结核、伤寒、梅毒 以及其他传染性疾病侵袭城市地区，避免疾病传染威胁到富人，建立公立医院，为穷人提供 免费的或是廉价的医疗服务以预防传染病的传播。其次是人道主义的影响，医疗伦理道德呼 吁医生用他们的部分时间照顾穷人，鼓励医生在公立医院和诊所提供慈善服务。另一方面， 病人作为培训医学生和医生的实验品作为与免费或廉价服务的交换。在 20 世纪早期，公立 医院已经分布在美国的大多数的城市和县2 。 1860 年-1930 年，是公立医院的形成时期，这个时期的医院主要是为所有的人提供医疗 服务，所有医院的运行费用均较低；19 世纪末 20 世纪初，医疗技术的发展促使医院建立了 无菌实践诊断和治疗，医学科技的进步改变了公众对公立医院的态度，富人和穷人在生病和 受伤时均使用卫生服务系统提供的服务。到 1930-1965 年，公立医院面临着一系列的挑战， 经济大萧条对于医院提出了很大的挑战，公立医院发挥了最基本的作用，市立医院在 20 世 纪 30 年代尤其繁忙，但是对于公立医院的筹资并没有增加。第二次世界大战以后，人群的 转移和科技的发展决定了公立医院的特点，人口不断转移到郊区，人们的健康需求由私人医 疗保险得到满足；而由于不断成熟的生化学的发展，医学越来越多的有大量的药物治疗控制。 在 1950 年左右，城市的公立医院面临着各种困境。尽管长期缺乏资金，许多医院的人员配 备完善，而且有附属的医疗和护理学校。尽管他们从 20 世纪中叶的医学进步中受益并促进 其发展，但是却受到人口迁向郊区的负面影响。许多公立医院位于穷人和失业者众多的地区， 从 1944 年-1955 年，公立医院的门诊量增加了 3.1 倍。1965 年-1980 年，美国的医疗救助和 医疗保险的出现时期，到 60 年代，美国的公立医院面临更大的挑战。由于为穷人提供的医 疗服务严重不足，而公立医院的医生、护士和工作人员想要使所有人获得医疗服务的目标， 受到了有限的医疗保健设施的限制。另一方面，雇主为雇员建立医疗保险，而穷人和老人则 没有能力支付可以治愈的疾病，1965 年，美国总统林登.约翰逊的“ 向贫困宣战”和“大社会” 的号召，美国国会颁布了医疗救助和医疗保险为穷人和老人获得医疗服务。这些政府的计划 使患者自己选择医院，并没有解决专家所说的“公立医院的困境”。由于公立医院的投入严重 不足，想要继续生存就必须进行相应的行政和结构变革，20 世纪 70 年代，很多医院改革， 如部分或全部切断地方政府和市政当局对公立医院的控制，如纽约的公立医院由一个公共福 利实体直接控制，而丹佛的公立医院与市政的公共保健系统合并，以建立一个成功的市政卫 生服务体制。其他一些当地政府则选择将公立医院转变成医学院或是其他机构，这些公立医 院仍然履行为所有人提供服务的职能。医疗保险从一开始就没能覆盖最贫困人群的 1/4，而 医疗保健为老人提供的费用未及医疗费用的一半，而医疗费用的增长远远高于消费指数的增 加。1980 年-2005 年，1980 年国家公立医院协会（NAPH ）建立，作为公立医院的支持机构， 它建立了医院超份额支付的制度，这使得更多的低收入人群获得医疗服务；另一方面，安全 网医院不仅为社区人群提供服务，住院和门诊服务，安全网医院还提供HIV/AIDS护理，滥用 药物咨询，产前保健和产科服务，以及 1 级创伤护理。这些服务的范围保持和扩大了公立医 院的基本任务3 。 80 年代以来很多公立医院转变成营利性或私利非营利性医院。公立医院的构成从 1975 年的 34 ％降至2001 年的 27 ％，非营利医院则从 53 ％增加到 58 ％，营利医院从 12％上升到 15％。从机构数角度看，公立医院、非营利医院和营利医院的比例关系大致为 2 ：4 ：1，即 公立机构约占 2 ／74 。 2.美国医院系统的现状 从产权角度，美国的医院可分为政府医院、非政府非营利性医院和营利性医院。美国政 府办的公立医院仅占医院总数的 27 ％左右，占住院治疗人数的 18％和门诊治疗人数的23 ％， 其余为私立医院。政府办的医院有联邦政府医院、州及地方政府医院，如退伍军人医院、伤 残医院、精神病医院、印第安人医院等，隶属州政府及地方政府机构