始兴农村适龄妇女两癌免费筛查.docVIP

附件1： 始兴县农村适龄妇女“两癌”免费筛查项目工作领导小组成员名单 组 长：刘胜春（副县长） 副组长：孔祥奎（县府办副主任） 张智光（县卫生局局长） 戴月玲（县妇联主席） 成 员：刘达然（县财政局） 陈庚强（县卫生局） 雷雨锦（县卫生局） 曾 锋（县新型农村合作医疗服务中心） 段 琪（县妇联） 张 琦（县妇幼保健院） 领导小组下设办公室，负责我县农村妇女免费检查项目的具体工作。办公室设在县卫生局防保股，由龙洪志同志担任办公室主任（联系电话：3313436）。 附件2： 附件3： 附件4： 附件5： 编 号: 身份证号： 姓 名: 联系电话: 年 龄: 检查医院: 地 址: 检查日期: 检查结果： 宫颈癌筛查：①未见明显异常 ②可疑异常 乳腺癌筛查：①未见明显异常 ②可疑异常 生殖道感染： ①未见明显异常 ②可疑异常 注:1.本卡个人信息由本人如实填写，医院、日期及结果由承担宫颈癌检查的医院填写。 2.本次检查只是初步检查，不是最后的诊断。检查结果可疑异常者，请携带本卡到指定的医院做进一步检查。 附件6： ????? ??????? 年龄：????? 联系电话： 文化程度：1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 住址：????? 省?????????? 县（区）???? ? 乡（镇）?? 村 （一）“两癌”知识知晓情况 1.知晓（≥70%正确） 2.部分知晓（≥40%～＜70%） 3.不知晓 （40%） （二）病史情况 症状 ? 性交出血 有?????? 无 白带异常 有?????? 无 乳腺 肿块： 有 无 乳头凹陷：有 无 乳头溢液：有 无 皮肤溃烂：有 无 月经情况 周期 周期? 天 经期 天 末次月经： 绝经年龄 　 避孕方法 1.避孕套 ? ?2.避孕药（? 年）? 3.宫内节育器（? 年）? 4.皮下埋植? ?5.安全期 6.体外排精 ? ?7.未避孕 ??? 8.其他 孕产史 孕 产 人工流产 次 自然流产 次　 家族肿瘤史 ? （三）检查结果 妇科 检查 外阴： 阴道： 宫颈： 子宫： 附件： 宫颈刮 片结果 宫颈肉眼醋酸试验 1. 无颜色变化 2. 有白色反应 阴道镜 检查 需要 不需要 乳腺 触诊 左： 右： 乳腺 超声 钼靶检查 需要 不需要 结论 宫颈癌筛查结果： 医生： 乳腺癌筛查结果： 医生： 筛查单位 报告日期 年 月 日 附件7： －7－ 8—