珠海市加油站油气回收综合治理验收表.doc

珠海市加油站油气回收综合治理验收申请表 加油站名称 地址 加油站负责人 联系电话 传真 油气回收治理工程基本情况 施工单位名称 施工单位资质 施工许可证号 改造类别 改造总投资 （万元） 油气回收加油枪数量 （把） 加油枪型号 改造管线长度 （米） 改造管线型号 油气回收施工工期 20 年 月 日起 至 20 年 月 日 竣工验收检测机构 提交资料清单 1.建设项目竣工环保验收意见□ 2.油气回收治理工程验收检测报告□ 3.环境管理应急预案及环保相关管理制度 □ 4.其他： 企业承诺： 我特此确认，本申请表所填写内容及所附材料均为真实，我对本单位所提交的材料真实性负责，并承担内容不实之后果。 法人代表签字： 年 月 日 验收申请： 本单位的油气回收治理工程经检测机构进行竣工检测，各项指标均符合国家相关环保标准，于 年 月 日起重新营业。营业后，油气回收治理设施运行工况正常，特此提出油气回收治理设施排放达标环保验收申请。 单位盖章： 年 月 日 珠海市加油站油气回收综合治理验收表 加油站名称 （盖章） 加油站地址 加油站负责人 联系电话 加油站隶属 中石化□ 中石油□ 中油BP□ 民营□ 其他□ 上年度汽油销售量 （吨） 汽油标号 储油罐设备情况 编号 汽油□ 柴油□ 汽油□ 柴油□ 汽油□ 柴油□ 容积（升） 投入使用日期 卸油设备情况 卸油管出口油距罐底高度 截流阀、密封式快速接头盒帽盖直径 储油设备情况 电子式液位计是否有侧漏功能 加油机设备情况 加油机数量 型号 油气加油枪数量 型号 油气回收管线直径 加油时真空泵是否运转 油气排放处理装置情况 品牌 型号 方式 排气筒高度 在线检测系统和油气排放处理装置 是否预先埋设管线 油气回收治理施工单位 油气回收治理试运行时间 20 年 月 日 竣工验收检测机构及结果 名称 检测意见 合格□ 不合格□ 其他意见： 现场检查情况 检查人员名单： 20 年 月 日 验收意见 （公章） 经办人（签字）： 20 年 月 日