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电梯安装/改造/大修施工自检报告 ——有机房曳引驱动电梯 使用单位： 安装地址： 使用编号： 施工单位： 施工责任人： 电梯质检员： 填写日期： 年 月 日  说 明 1、本报告书根据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）中对于施工自检报告的要求制作。本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。 2、本报告适用于电力驱动的有机房曳引驱动电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的安装、改造、重大维修的自检。 3、本报告需签字的表格中施工单位负责人、施工人员、质检员必须由本人签字，不准代签。 4、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线，在其附近书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。 5、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；若无此项目时，填写“无此项”。 “结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 6、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；当存在不合格项时，应在“第一次自检结论，存在问题及整改意见”栏内，根据《检规》给出“不合格”的第一次结论，并提出整改意见，整改完成后，由自检员确认并在整改情况栏中填写了相关项目的复检合格意见后，方可判定为“合格”。 7、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。 8、检验机构在自检单位自检合格的基础上实施监督检验，自检单位需向检验机构提交本报告一份备存。本报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和安装单位本台电梯技术档案。 电梯安装/改造/大修工程竣工验收证书 建筑名称: 安装/改造/大修合同编号: 单位名称 负责人 电话 建设单位 施工单位 制造单位 制造许可证号 安装/改造/大修 □/□/□ 施工单位许可证号 出厂编号 电梯出厂日期 年 月 日 电梯型号 电 梯 类 别 驱动方式 曳 引 机 型号 控制方式 速比 曳引比 / 曳引绳n×Ф ×Ф mm 提升高度 m 曳引轮节径 Ф mm 顶层高度 m 电动机 额定功率 kw 底坑深度 m 转速 r/min 额定载重量 kg 人 控制柜 型号 额定速度 m/s 编号 层/站/门 / / 安全钳 型号 开门方式 □中分，□旁开（左、右） 编号 轿厢规格 长×宽×高 × × mm 缓冲器 型号 编号 限速器 型号 含有电子元件的安全电路(如有) 型号 编号 编号 上行超速 保护装置 型号 层门门锁装置 型号 编号 轿门锁（如有） 型号 开工日期 年 月 日 竣工日期 年 月 日 该电梯已按国家相关标准及安全技术规范的要求施工完毕。 自检合格。 施工单位（盖章）： 负 责 人（签字）： 年 月 日 制造单位确认 （公章或者检验合格章）： 年 月 日 电梯安装/改造/大修施工自检报告 设备名称 使用登记编号 使用地点 型号 控制方式 额定载重量 Kg 额定速度 m/s 层 站 数 层 站 门 是否经过改造 是 否 内部编号 产品编号 制造单位 制造日期 年 月 日 维