188437胎同儿宫内窘迫.docVIP

布再纳普汗 187437 2013-6-12 15：40 首次入院记录 患者布再纳普汗，女性，23岁，维族，农民。因“停经41周，阵发性腹痛1天”为主诉入院。平素月经规律，末次月经：2012年8月28日，预产期：2013年6月5日，孕早期有早孕反应，孕4月感胎动至今，产前检查3次。孕期否认有发热、纳差、双下肢浮肿，上感X线及有毒物质接触史，无眼花及头痛、恶心、患者今日无明显的诱因开始出现阵发性腹痛，有不规律性宫缩，无阴道流血及阴道流水。故以“1.孕2产1孕41周ROA待产2疤痕子宫”入科。发病以来，精神食欲好，睡眠好，无发热咳痰，大小便正常。孕期体重增加不详。查体：T36.70C、P：86次/分、R21次/分，BP：100/60mmHg。发育正常，营养中等，精神可，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及罗音，心率86次/分，律齐，未闻及明显杂音。腹部膨隆，宫高28cm，腹围103Cm，胎心135次/分，胎位ROA，肝脾未及。脊柱四肢无畸形，各大关节活动好，生理性反射存在，病理性发射未引出。 产科检查：腹部膨隆，宫高28cm，腹围103Cm，有不规律宫缩，胎位ROA，胎心胎心135次/分，宫口开2CM，羊膜囊存，胎先露S-2，估计胎儿体重2800g，骨盆外测量：额前上棘间经24cm,额嵴间经26cm，骶耻外经19.5cm，坐骨结间经9cm，后矢状经未测，未见异常。 辅助检查：做B超提示：双顶径90mm，晚期单活胎（头位），胎盘功能II+级，羊水量正常。 诊断依据：1.患者因“停经40周，阵发性腹痛1天”为主诉入院。 2. 末次月经：2012年8月28日，预产期：2013年6月5日，查体：一般状况好，心肺未及明显异常，腹部膨隆，宫高32cm。腹围103Cm，胎位ROA，胎心135次/分，肝脾未及。 3.产检 ：腹部膨隆，宫高28cm，腹围103Cm，有不规律宫缩，胎位ROA，胎心胎心135次/分，宫口开2CM，羊膜囊存，胎先露S-2，估计胎儿体重2800g，生理反射存在，病理反射未引出。 鉴别诊断：1.臀位：妊娠中晚期，产前检查胎方位纵产式，先露臀。B超提示：臀位。本孕产妇产前检查先露头。B超提示：头位。可排除。 2.腹部巨大包块：与妊娠无关，偶有腹痛。检查：腹部可及包块，质硬，边界清，无胎心。B超提示：腹部包块。可排除。 入院诊断：1.孕2产1孕41周ROA待产 2疤痕子宫 诊疗计划：1.产科-级护理，普食，陪护1人。 2.给予待产，听胎心，对症处理。 3.急查血常规，尿常规，心电图，其他化验24小时完成。 4.交待病情及谈话签字。 5.选择分娩方 签名：杨霞 手签： -6- 布再纳普汗 187437 2013-6-13 9：30 努尔比亚副主任医师查房记录 患者因“停经40周，阵发性腹痛1天”为主诉入院，末次月经：2012年8月28日，预产期：2013年6月5日，查体：一般状况好，心肺未及明显异常，腹部膨隆，宫高28cm，腹围100Cm，有不规律宫缩，胎位ROA，胎心140次/分，宫口开3CM，羊膜囊无，胎先露S-2，估计胎儿体重2800g，生理反射存在，病理反射未引出，血常规：WBC：8.26X109g/L，RBC：4.28X1012g/L，HGB：99g/L，尿常规：未见异常，心电图：窦性心律。努尔比亚副主任医师查房指示目前诊断：1.孕2产1孕40周ROA待产。患入院后给予吸氧，听胎心，选择分娩方式，对症处理。患者上级医生查看病人后，让患者行胎心监护后提示胎心119次/分，胎动8次，上级医师考虑胎儿宫内窘迫，建议暂且观察患者病情变化，并在下午再次行胎心监护检查，下午胎监结果提示胎儿仍有宫内窘迫，故再次向患者及家属交待病情，目前胎儿宫内窘迫，自然分娩存在一定的危险性，可能宫缩过强导致胎儿宫内死亡，胎儿宫内窘迫加重而引起窒息，产程延长—子宫收缩乏力，子宫破裂—大出血，胎盘植入，胎盘粘连等情况，建议患者及家属选择分娩方式，患者家属了解病情后坚决要求行剖宫产终止妊娠，交待术中术后可能出现的情况，1.麻醉意外2.心血管意外3.术中术后大出血4.胎儿宫内窘迫，新生儿窒息，5.羊水栓塞－DIC，6.胎盘粘连植入－切除子宫，7.损伤邻近脏器，8.术后切口感染－不愈合，9.晚期出血－二期缝合，10.下肢静脉炎，11.其他。家属表示理解，同意手术，签手术志愿书，做术前准备