《2012年N得CCN宫颈癌临床实践指南》.docVIP

NCCN宫颈癌临床实践指南 2012年 2011年11月国际肿瘤综合协作网（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）公布了《2012宫颈癌临床实践指南》。2012版指南对2011年指南进行了一系列修改，解答了旧版指南中一些未予明确说明的问题。为了使大家更好地了解新版指南，我们参照2011版指南，对2012年指南的内容进行了总结。 一、《2012宫颈癌临床实践指南》主要更新内容 1、2012年指南在旧版基础上特别强调了宫颈广泛切除术只适合IB1期（肿瘤直径≤2cm）的患者，使手术指征更为明确。 2、对于IB2和≥ⅡA2的患者，2012年指南明确指出这些患者初始治疗时若选择淋巴结切除术来明确淋巴结状态，手术无论通过腹膜外完成还是由腹腔镜进行，相关证据等级都是2B级。 3、对于IB2和≥ⅡA2的患者，如果CT、MRI或PET结果提示盆腔和或腹主动脉旁淋巴结转移，2011年指出这些患者可行腹膜外淋巴结切除术；2012年指出，除了这种手术方法外，选择腹腔镜下淋巴结切除术也是可行的。但需要注意，新版指南特别提出，对于这些患者，术后应进行影像学检查以评估淋巴结是否完全切除。 4、对于完成初治的患者，术后随访时，2011年指南推荐随访方法为细胞学检查，2年内每3-6月1次，然后每6月1次持续3-5年；2012年指南对此进行了修订，指出在完成前2年的随访后（细胞学检查每3-6月1次），在随后3-5年内，细胞学检查间期可适当延长至6-12个月。此外，旧版指南并未将胸部X线检查作为随访时的必要检查，2012年则特别指出，完成初治后的患者应每年接受1次胸部X线检查，共持续5年。 5、2011年指南未明确说明调强放疗（intensity-modulated radiation therapy, IMRT）在宫颈癌治疗中的作用和地位。随着临床证据的增加，2012年指南明确指出：“对于接受子宫切除的患者以及需要接受腹主动脉旁淋巴结放疗的患者，调强放疗和其他高度适形放疗技术有助于减少肠管及其他重要器官接受的放疗剂量。对于因局部淋巴结肿大而需要接受大剂量放疗的患者，这些技术同样有效。但是，对于宫颈未切除且伴有中心性病变的患者，不应将调强放疗等适形技术作为首选，仍应选择近距离照射作为主要治疗方式。在使用调强放疗等适形放疗技术时，应尤其重视放疗计划的设计，注重细节、保证计划具有重复性。准确界定靶区和正常组织、考虑患者接受放疗时内脏器官的运动、软组织的形变、定期进行物理质量控制是成功应用适形技术的重要保证”。 二、分期 宫颈癌的分期采用国际妇产科联盟（the International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）2009年更新的临床分期标准（详见表1）。 表1. 2009年FIGO宫颈癌分期 FIGO分期 Ⅰ 宫颈肿瘤仅限于子宫（无论有无扩散至宫体） ⅠA 镜下诊断的浸润性宫颈癌。肿瘤浸润深度＜5.0mm,水平浸润不超过7.0mm。脉管浸润、淋巴结状态不影响分期。 ⅠA1 浸润深度＜3mm，宽度小于7mm。 ⅠA2 浸润深度大于3mm且小于5mm，宽度小于7mm。 ⅠB 肿瘤肉眼可见，或镜下诊断时肿瘤范围超过ⅠA2。 ⅠB1 肿瘤直径4.0cm。 ⅠB2 肿瘤直径＞4.0cm。 Ⅱ 肿瘤超过宫颈，仍未侵犯骨盆或阴道下1/3。 ⅡA 未发现肿瘤侵犯宫旁组织。 ⅡA 肿瘤直径4.0cm。 ⅡA 肿瘤直径＞4.0cm。 ⅡB 发现肿瘤侵犯宫旁。 Ⅲ 肿瘤达到骨盆壁或/和阴道下1/3，或引起肾积水或肾脏无功能。 ⅢA 肿瘤侵犯阴道下1/3，但未侵犯骨盆壁。 ⅢB 肿瘤侵犯骨盆壁，或引起肾积水或肾脏无功能。 ⅣA 肿瘤侵犯旁或直肠粘膜，和/或超出真骨盆范围（出现泡状膀胱不是诊断Ⅳ的依据） Ⅳ 肿瘤发生远处转移 注意：FIGO2009分期中取消了原位癌（Stage 0，Tis）；将ⅡA期细分为ⅡA1和ⅡA2。 二、2012年版NCCN宫颈癌临床实践指南主要内容（若无明确说明，相关证据质量均为2A级） 1、ⅠA1期患者的初治治疗方法共三种： ①筋膜外子宫切除术； ②发生脉管浸润的患者可行次广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除术（支持淋巴结切除术的证据等级为2B），也可行宫颈切除术； ③当患者有生育要求且或无法手术时，可行锥切，切缘阴性者术后随访观察。 2、ⅠA2患者的初治治疗方法共包括三种： ①广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样； ②近距离放疗±盆腔放疗（A 点剂量为75～80Gy）； ③对于有生育要求的患者，可采用广泛宫颈切除术±主动脉旁淋巴结取样。 3、ⅠB1和ⅡA1患者的初治治疗方法供三种： ①广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除±