乳房养与护顾客档案表.docVIP

乳 房 养 护 顾 客 资 料 乳腺检查表 年龄 婚否 生育史（哺乳史） 乳房形态 松弛□ 下垂□ 正常□ 大小对称□ 不对称□ 轮廓完整否□ 乳房皮肤色泽 一致□ 不一致□ 乳房皮肤有无水肿 有□ 无□ 乳房皮肤是否有凹陷 有□ 无□ 乳头表皮是否有 脱屑 □ 痂皮□ 糜烂□ 乳头皮肤是否有溃疡 有□ 无□ 乳头是否有分泌物 有□ 无□ 是否有乳头外伤 有□ 无□ 乳头是否内陷 有□ 无□ 乳晕是否湿疹样变化 有□ 无□ 乳房有无肿块 有□ 无□ 肿块位置 单侧□ 双侧□ 单发□ 多发□ 肿块大小 大小不等□ 大小对等□ 肿块状态 结节状□ 片块状□ 颗粒状□ 圆形□ 卵形□ 边界不清□ 不规则形□ 肿块质地 软□ 硬□ 坚硬如石□ 肿块有无触痛 较痛□ 很痛□ 较轻□ 不痛□ 肿块与皮肤有无粘连 有□ 无□ 肿块活动度 肿块短期内有无迅速长大 有□ 无□ 腋窝淋巴结有无肿大 有□ 无□ 月经基本情况 色 质 量 期（提前或延后） 月经前后有无乳房肿痛 有□ 无□ 月经前有无乳房肿块（注明区域） 有□ 无□ 性功能表现 正常□ 冷淡□ 亢奋□ 腰膝酸软□ 情绪 正常□ 容易生气□ 时好时坏□ 近期有无大的情绪变化 有